|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 243 12 сентября 2010 г. На новом витке. ЧТО ЕЩЁ НЕЛЬЗЯ ПУСКАТЬ В АВТОМАТИЗИРОВАННУЮ СИСТЕМУ В третьем номере журнала "Врач и информационные технологии" за этот год опубликована на редкость интересная статья Ш.Т. Абушаева «Как не купить МИС. Практические рекомендации для руководителей здравоохранения и главных врачей - как избежать ошибок при покупке медицинских информационных систем" (стр. 47-56). Статья полностью оправдывает своё название. Рекомендую её не только главным врачам, но и разработчикам МИС, и вообще всем, кто интересуется автоматизацией в медицине. Здесь и общая картина подхода разработчиков и медиков к единой, казалось бы, задаче, и изложение взаимно противоречивых частных интересов, и критерии выбора, в большинстве вполне справедливые. С иными суждениями можно поспорить, ряд других хочется развить, - ничто не оставляет равнодушным. Предполагаю не раз обратиться к этому интересному источнику. Сегодня - одно из таких обращений. Шамиль Таипович советует главному врачу хорошо обдумать, что именно нужно ему от автоматизации: составьте свою спецификацию предполагаемого приобретения, а уж потом ищите продукт, близкий к вашим заранее сформулированным требованиям. Но тут же звучит сомнение: многие ли главные врачи на такое способны? А противостоит этой рекомендации обычная практика, чуть ли не традиция, когда полагаются на фантазию разработчика, а тот, в свою очередь, заявляет; "Скажите, что вам надо, - всё сделаем". И что же всё-таки скажет главный врач? Сосредоточимся на этом пункте. Обычные запросы на слуху: избавить от писанины, составлять отчёты и, конечно, помочь в соблюдении тех требований, которые с непомерной энергией изобретают и разнообразят органы здравоохранения и субъекты медицинского страхования. Вот это последнее желание - опасность. - Может быть, включим в нашу систему таблицу соответствия длительности пребывания в стационаре диагнозу, - предложил мой партнёр. - То есть? О чём речь? - удивился я. - Знакомые молодые врачи жалуются, что вынуждены сверять свою работу со сроками, которые ТФОМС установил для отдельных диагнозов. Они всё время смотрят в шпаргалки, потому что должны укладываться в эти сроки. А мы бы такую сверку делали автоматически. - Нельзя этого делать, Антон Николаевич. Это вредно. Врачи ничего не должны плательщикам. Долг у них один - лечить по правилам медицины (а не по указке чиновника). - Но мы эту информацию дадим не в основной част, а там, где осуществляется интеграция с внешними системами. Захотят - воспользуются. Всё лучше, чем по бумажке. Мы двое - врач и программист - очень хорошо взаимодействуем. Мне не стоило труда объяснить, где тут собака зарыта, и исчерпать тему. Но сама ситуация типична: у врачей - обуза, а программист может всё. Как не помочь? Вот только некому побеспокоиться о побочных эффектах, о дальних последствиях, отличить полезное от вредного. Между тем, упомянутое требование - ещё одна глупость того же пошиба, что и стандарты обследования и лечения, о которых я не раз высказывался. Начальственные глупости разнообразны и непредсказуемы (читайте Салтыкова-Щедрина). Зато предсказуемы их последствия. На них и взглянем применительно к нашему примеру. Но сначала - об их коренной причине. Внешние контролёры в данном случае, как и в ряде других, опираются на некие средние величины. Величины эти либо получены на массивах данных, либо основаны на мнениях экспертов. Кто спорит, для каждого диагноза можно указать такую (отвлечённую от конкретного больного) среднюю: после аппендэктомии лежат несколько дней, при лечении пневмонии - 3 недели и проч. Вопрос в том, как использовать эти цифры, к чему их прилагать. А прилагать их можно тоже только к средним цифрам, полученным в практике лечебного учреждения, а отнюдь не к отдельным пациентам. Очень полезно посчитать среднюю длительность госпитализации при данной группе диагнозов за представительный отрезок времени, а потом сравнить её с какой-то ещё более представительной средней, или с такой же величиной, полученной в этом же учреждении за предыдущий отрезок времени. И не ограничиться сравнением, а истолковать результаты. Вот только сравнивать и истолковывать надо умеючи, компетентно. С варьирующими величинами полагается обращаться по правилам вариационной статистики. Она позволяет брать в расчёт лишь статистически достоверные различия, отсеивая естественные случайные колебания. Скажите: кто-нибудь видел чиновника, опирающегося в своих претензиях к больнице на статистически обработанную информацию? Со средней взвешенной, средней ошибкой, дисперсией, средним квадратичным отклонением? Я не видел ни разу. Стерильность в отношении знаний вариационной статистики тут обычная вещь. А ведь и МИАЦы, и ТФОМСы имеют дело с огромными массивами информации. Использовать бы их по-настоящему... Ладно, ввести статистическую обработку в автоматизированную систему - дело нехитрое. Пусть автоматизация избавит ленивцев от необходимости обладать знаниями. Но полученные достоверные различия между фактическим и желаемым надо ещё истолковать. И тут опять надобны если не специальные знания, то хотя бы сносное представление о лечебно-диагностическом процессе в стационаре и поликлинике. Так что стоило бы поднапрячься. Пусть, например, установлено статистически надёжное увеличение среднего койко-дня в последнем месяце в сравнении с предыдущим кварталом. Увеличение надо объяснить, найти причины. Попробуем. Для начала перечислим альтернативы. Вот они: более тяжелый состав больных (больше пожилых и больных с сопутствующими заболеваними), организационные проблемы (нехватки медикаментов, задержки с обследованием и консультациями) и неадекватные действия врачей. Врачи могут запаздывать с обследованием без видимых причин, запаздывать с выпиской (в понедельник вместо пятницы), выбирать не лучшие способы лечения и диагностики, наконец, допускать ошибки, приводящие к осложнениям. Побольше, чем три сосны, но ведь не заблудимся? В полноценной автоматизированной системе каждую из перечисленных гипотез можно проверить: получить результаты статистической обработки возраста и пола пациентов, частоты сопутствующих заболеваний и осложнений, расходования медицинских ресурсов, сроков назначения и выполнения консультаций, сроков установления окончательного диагноза и проч. При этом, когда речь идёт о неправильных действиях врачей, то нельзя оценивать их всех вместе - они разные, их надо сравнивать между собою и выяснять, за счёт кого изменился средний показатель. То же самое - при достоверном отклонении койко-дня в сторону сокращения. За ним тоже надо распознавать разные факторы: лучшую организацию лечебного дела, более эффективные способы обследования и лечения, более "лёгкие" контингенты больных, наконец, выписку недолеченных больных. И здесь каждую гипотезу можно проверить адекватными расчётами. Всё вычисленное сравнивается с результатами предыдущего квартала (с которым нынешней материал сопоставляется по койко-дню). При этом выявленные колебания непременно сопоставляются с динамикой конечных результатов, клинических и экономических, с достижением целей лечебно-диагностического процесса. Не всякое сокращение средней сроков госпитализации бывает экономичным, не всякое удлинение ведёт к потерям. Не всё растущее надо стричь, а сократившееся - вытягивать. Изложенным способом отыскиваются логически связанные изменения показателей, выявляются существенные отклонения, а по конечным результатам (клиническим исходам и всей совокупности затрат) устанавливается, желательны выявленные изменения или не желательны. Подобные вычисления и сопоставления - в автоматизированной системе - целесообразно делать ежемесячно, наблюдая за колебаниями показателей, своевременно выявляя неблагоприятные тенденции. Это - анализ не из любопытства и не затем, чтобы кого-то наказать, - он для того, чтобы прицельно вмешиваться и следить за последствиями вмешательства. Теперь не задним числом, а в повседневной текущей работе надо своевременно замечать вычисленные причины и тут же предотвращать или гасить их воздействие. Каждый раз для этого используются вполне определённые усилия: контроль за сроками обследования при данном диагнозе, за правильностью выбора средств, за действиями "отличившегося" врача. Так подтягиваются отстающие, исправляются нежелательные тенденции, нерациональные стереотипы, дефекты в организации. Так улучшаются результаты. Автоматизация позволяет главному врачу и заведующему отделением осуществлять управление по отклоненимя в сочетании с целевым управлением, с управлением по конечным результатам. Итак, средние величины обязывают к серьёзному статистическому и логическому анализу (выявляющему и организационные дефекты. и систематические огрехи отдельных врачей), потом - к целенаправленному управлению по отклонениям, потом - к дальнейшему слежению с оценкой эффективности самого управления (читай - с оценкой работы руководителей). Это и есть системный подход. C автоматизацией он вполне осуществим. Но зачем такие сложности контролёрам, когда обстановка позволяет им обходиться одним единственным арифметическим действием? Произвёл вычитание - и решение готово, а козёл отпущения - лечащий врач - всегда под рукой. И главные врачи этому не препятствуют. А что же последствия, каковы они? Давайте проследим. Чтобы, не дай Бог, не превысить заданную планку, больного выпишут недолеченным. Он вскоре поступит снова, опять полежит немного и опять уйдёт недолеченным. В стационаре будут 2-3 гладкие истории боезни, а в поликлинике - больной, не получивший должной помощи от стационара (поэтому, кстати, о стационаре надо судить по поликлинике, но это - уже тема для другого раза). Под неразумное требование можно подстроиться и на уровне организации: например, отказывать в госпитализации пожилым больным (их и обследовать дольше, и лечить сложнее), не принимать самых тяжелых, когда речь уже не об излечении, а об облегчении страданий. Можно отменить правило "лечить не болезнь, а больного" и запретить врачам оказывать пациентам стационара всестороннюю помощь - пусть занимаются только "своим" диагнозом. Есть, правда, безвредный приём для пациента с несколькими недугами: его после лечения одной болезни не переводят в другое отделение, а выписывают и тут же принимают в это другое отделение в качестве новичка. Вместо одной истории болезни будут две или три, срок госпитализации дробится между ними. Больного от идиотизма чиновников уберегли. Однако не уберегли статистику (она грубо искажается) и не уберегли врача: ему внушают пренебрежение к здравому смыслу, к статистике и к тому, чему учила мама, - не врать. Ничуть не лучше обернутся события, если задавать минимальную планку для сроков госпитализации или вводить стандарты на применение лекарств, анализов и процедур. Врач приспособится, но какой ценой! Оставляю, читатель, Вам возможность продолжить перечень вывертов, к которым вынуждает медиков такое "управление". Итак, НЕПРАВИЛЬНО, ВРЕДНО, ГУБИТЕЛЬНО для врача и больного вылавливать отдельные истории болезни, отклонившиеся от средней длительности, и грозить за это «мерами». НЕЛЬЗЯ НАКАЗЫВАТЬ ЗА «ПЛОХУЮ» СТАТИСТИКУ. Она – повод для прицельной работы компетентных руководителей. НЕЛЬЗЯ УПРАВЛЯТЬ ПО ЦИФРАМ НАПРЯМУЮ. Такое «управление» позволяет править бал тем, кто клинической медициной не владеет. И вот врача начинают терроризировать ФОМС, чиновник департамента здравоохранения, медицинский статистик, бухгалтер… Да, а автоматизация тут причём? А при том, что "идеи" тех, кто дорвался до управления благодаря знанию арифметики, нельзя пускать в автоматизированную систему. Ни в осовные функции, ни во вспомогательные, ни на задворки, отведенные для интеграции с внешними системаи, ни на склад справочных материалов. Пусть уж врачи рыщут по своим шпаргалкам, пусть знают, что не автоматизированная система вынуждает их к извращениям, а конкретные "инстанции". Недопустимо, чтобы разработчик МИС разделял с бюрократией ответственность за её гримасы. |