ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 246 2 ноября 2010 г. На новом витке. О КРИТЕРИЯХ ВЫБОРА - КОНКРЕТНО. Часть вторая. Убедившись, что в составе МИС имеются структуры, несущие достаточную базовую медицинскую информацию, пойдём дальше - проверим, предусмотрел ли разработчик такие функции, которые обеспечивают врачу интеллектуальную поддержку. Как и в прошлый раз, оставим в стороне то, что само собой разумеется, - выдачу официальных документов: отчётов, списков, справок, направлений, экстренных извещений, расписок и, конечно, самой истории болезни с анализами, консультациями, лечением, протоколами операций и дневниками. Всё это должно быть, но от автоматизации надо получить больше. 1. Врач, устанавливая диагноз, может допускать неточности, неполноту, недооценку опасностей, прямые ошибки. Эти дефекты, не обнаруженные своевременно, ведут к неприятным последствиям, иной раз тяжёлым. Между тем, многое можно предупредить простым напоминанием. Отсюда и первый вопрос. Есть ли в системе функции, напоминающие врачу в момент установления диагноза, как точнее отразить вариант заболевания, с чем следует его дифференцировать и какие осложнения следует искать или предупреждать? Это не значит, что такие напоминания должны быть везде или в большинстве случаев. Они уместны, главным образом, в наиболее коварных ситуациях, сопряжённых с тяжкими последствиями. Но важно, чтобы был соответствующий механизм, инструмент. Сферу его применения разработчик без труда расширит - был бы запрос. Так есть ли такой инструмент? 2. Правильный учёт заболеваемости при каждом новом диагнозе - важнейшая функция поликлиники. Ошибки здесь - явление постоянное: на одно и то же заболевание статталоны могут подать все врачи, которых в этот день обошёл больной. Смешиваются варианты учёта: новое заболевание и первая явка хроника в текущем году (статталоны "с плюсом" и "с минусом"). Не всегда учитываются "с плюсом" те заболевания, которые надо так учитывать, даже если они возникают повторно. При автоматизации такие ошибки можно исключить сочетанием двух приёмов: программно классифицировать каждый вновь введенный диагноз, а информацию от всех врачей собирать в одном месте, после чего явные дубли уничтожать, а данные, подозрительные на дублирование, выдавать заведующему отделением для окончательного решения. Освобождает ли система врача от традиционных статталонов? Обеспечивает ли правильный учёт заболеваемости и болезненности (числа хронически болеющих)? Устраняет ли дублирование данных? 3. Непременное правило "лечить не болезнь, а больного" в реальности легко нарушается: врач упускает из виду "не своё", то, что не относится к его специализации. Между тем, есть распространённые заболевания, которые можно обоснованно заподозрить по уже занесенным в историю болезни данным или с помощью всего нескольких профессионально поставленных вопросов. Этим грешно не воспользоваться. Встроено ли в систему вычисление индекса массы тела, определение степени ожирения, выдача предположений о возможных заболеваниях, которые могут стоять за недостаточным или избыточным весом? Предусмотрены ли функции, позволяющие неспециалисту обнаружить начальные формы ишемической болезни сердца, гипертрофии предстательной железы, повышенный риск тромбозов и эмболий? Если предусмотрены, то активируются ли они в определённые моменты автоматически, побуждая врача к соответствующим действиям? 4. Первоначальное обследование больного диктуется, в основном, предполагаемым диагнозом. Оно выработано опытом и потому его варианты в каждой специальности исчерпываются несколькими стереотипами (не путать со стандартами, которые навязывают чиновники для удобств формального контроля и во вред больным!). Только потом, по ходу событий, начинаются индивидуальные отклонения от общего правила. Набор первоначальных стереотипов обследования есть в любом госпитальном или поликлиническом отделении. То же можно сказать о первоначальном лечении. Хотя диагностические и лечебные стереотипы закреплены традицией и поддерживаются требованиями заведующего отделением, они - правила неписаные, они расплывчаты, они держатся в уме, подразумеваются. А потому нередко нарушаются, то есть на первых порах бывает сделано лишнее или не делается то, что следовало бы сделать. Есть ли в системе функция, позволяющая заведующему составить для каждой основной группы диагнозов комплекс первоначальных средств обследования, чтобы потом врач мог этот комплекс вводить в историю болезни одним щелчком? Есть ли функция для аналогичного составления первоначальных лечебных комплексов? Такие заранее составленные комплексы позволяют руководителю проводить в жизнь свои установки, одновременно облегчая задачу врачам. По содержанию и набору комплексов можно немало сказать о работе заведующего отделением, можно сравнивать заведующих, наконец, такие комплексы - пища для размышлений о рациональном использовании медицинских ресурсов и опора для соответствующих расчётов. 5. Первоначальное описание больного, дневниковые записи, этапные эпикризы - одна из наиболее трудоёмких забот врача. Не будем упускать из виду и её важность: это не "писанина", как презрительно говорят для красного словца, а протоколирование фактов, которые другими средствами в истории болезни не отражаются. Здесь нужны профессионализм и порядок, недаром правильному описанию учат со студенческой скамьи. Правильное описание, помимо своей основной задачи, приучает врача к разумной последовательности при ознакомлении с состоянием больного, вырабатывает и поддерживает полезные привычки. Это свойство описаний автоматизация способна усилить с помощью квалифицированно составленных текстовых заготовок, шаблонов (точнее было бы назвать их макетами). Заготовки, которые остаётся лишь адаптировать к особенностям пациента в данный момент, не только облегчают труд врача - они учат, как надо осмотреть больного, о чём расспросить, на чём сосредоточить внимание, какими количественными и полуколичественными критериями отразить динамику болезни (качество сна, аппетит, частота дневных и ночных приступов удущья у астматика, высота стояния дна матки в послеродовом периоде, состояние линии швов после операции и т.д. и т.п.). Сколько текстовых шаблонов для первоначального описания больного и для дневников предлагает врачам система? Для каких специальностей, диагнозов и состояний в каждой специальности? Как скоро может разработчик пополнять этот арсенал по запросом пользователя? 6. Вакцинация - в числе основных задач врача поликлиники. Она регулируется довольно сложными правилами ("Российский календарь прививок"), слежение за соблюдением которых, конечно, надо передать компьютеру. Обеспечивает ли система полноценную регистрацию сделанной прививки (дата, вид, доза, серия вакцины, вариант реакции) и назначает ли автоматически повторную вакцинацию с учётом вида прививки, возраста, медотводов и других обстоятельств? 7. Врач в стационаре ведёт 10-15-20 больных, каждый из них по-своему сложен. Врач в поликлинике принимает не один десяток больных в день или посещает их на дому. Что нужно сделать для каждого из этих больных сегодня? Что было недоделано вчера? Что и на какой срок запланировать? Как не забыть? Где записать? Мудрено быть точным в этом калейдоскопе решений. Всё усугубляется, когда больной передаётся от одного врача другому. С таким положением вещей автоматизация должна покончить. Есть ли в системе функция напоминаний и подсказок: о неполноте основной информации в истории болезни, о наступивших или уже пропущенных сроках для намеченных ранее действий, об угрожающих больному повышенных опасностях, о неблагоприятных особенностях его социально-бытовых условий, о том, что пора написать очередной дневник? Формируются ли на основе записей в историях болезни планы поликлинического врача? План работы с больными участка на предстоящую неделю? План профилактических мероприятий: осмотр узкими специалистами, контрольные лабораторные исследования, флюорография, вакцинопрофилактика, обследование беременных (первый и второй акушерский минимум), слежение за развитием детей младшего возраста? Формирует ли система "Поликлиника" регистр больных с диабетом? Извещает ли о больных, не пришедших в назначенный срок на очередной приём? Мало узнать, что подобные функции есть, - надо поинтересоваться принципом их включения в реальный лечебно-диагностический процесс. Выдача всей перечисленной информации не должна зависеть от желания или нежелания врача. Эти сведения - не для справки, не для удовлетворения любопытства. Они должны быть в полном смысле всеобъемлющими планами работы, обязательным руководством к действию, показывающим и врачу, и его руководителям, что надо сделать и что ещё не сделано в каждый данный момент. 8. Не всегда назначения врача выполняются так, как ему хотелось бы. Иной раз консультант не приходит во-время из-за занятости, лаборатория отказывет в анализе из-за перегрузки, медикамента не дают из-за его дефицитности. Добавим, что работу с пациентом может затруднить дефектность сведений, переданных из поликлиники в стационар или в обратном направлении, а также неправильное лечение на предыдущем медицинском этапе. Во всех подобных случаях "виновники" не подчинены ни врачу, ни заведующему отделением - регулировать взаимодействие с ними может только главный врач. Однако в традиционных условиях нет удовлетворительного способа своевременно и полно извещать первого руководителя о таких проблемах, а констатация задним число пользы не приносит. Есть ли в автоматизированной системе способы извещения главного врача о затруднениях, возникающих у лечащих врачей в отношениях с параклиническими подразделениями, консультантами, аптекой, а также другими медицинскими учреждениями? Такие способы, при которых личное обращение к главному врачу не требуется? Можно было бы указать и на иные стороны работы врача, где автоматизация должна содействовать ему в принятии решений, да и в каждом из восьми приведенных разделов добавить варианты и нюансы, но если на большинство из поставленных здесь вопросов даются утвердительные ответы и внятные пояснения, то можно быть спокойным: система способна содействовать целям и задачам лечебно-диагностического процесса уже потому, что разработчик позаботился о враче со знанием дела и сможет, при необходимости, наращивать интеллектуальную поддержку. Тогда остаётся посмотреть, сделано ли то же самое для заведующего отделением и для главного врача. В следующий раз рассмотрим и это.