|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 258 8 марта 2011 г. На новом витке. Пополняю начатый Толковый словарь. Готов публиковать и обсуждать замечания и возражения. В упорядоченном виде (по разделам, а внутри разделов - по алфавиту) накапливаемые статьи размещаются на первой странице моего сайта под именем "Толковый словарь").
Медицинские информационные системы - ТОЛКОВЫЙ СЛОВАРЬ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (поликлиническая, диспансерная, госпитальная, санаторная, история развития ребёнка, карта обслуживания вызова ССМП). Первичный документ лечебного учреждения, относящийся к его пациенту и содержащий хронологически упорядоченные записи конкретных врачей об отражающих состояние пациента фактах и их истолковании, о предпринятых действиях, затраченных медицинских ресурсах и полученных результатах. Документ создаётся с момента, когда пациент попадает в сферу ответственности лечебного учреждения, и передаётся в архив, когда пациент из неё уходит (имеется в виду, что житель территории обслуживания поликлиники всегда остаётся в поле зрения этой поликлиники и является её пациентом). История болезни - информационная основа лечебно-диагностического процесса. С некоторого времени в поликлинике вместо "истории болезни" стали использовать термин "амбулаторная карта". На станции скорой медицинской помощи всегда использовалась "карта обслуживания вызова". Между тем, оба документа излагают историю событий ничуть не в меньшей степени, чем госпитальная история болезни. Разница только в основной единице времени: в стационаре - дни, у бригады скорой помощи - минуты, в поликлинике - дни, месяцы, годы. В поликлинике было бы разумно вернуться к термину "История болезни", чтобы отличать сам документ от карточки в регистратуре. Нелишне напомнить, что смысл слова "карта" - это не описание некоего объекта или процесса, а его схема, чертёж, вехи (сравн. политический термин "дорожная карта"). Что касается скорой помощи, то вряд ли надо покушаться на изначально принятый термин - достаточно дать ему полное определение, приравнять "карту" к понятию "история болезни".
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА. Неудачное наименование, неправомерно вытесняющее термин "Поликлиническая история болезни". См. История болезни.
КАРТА ОБСЛУЖИВАНИЯ ВЫЗОВА ССМП. См. История болезни.
ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ЭИБ). Этим термином обозначаются три самостоятельных, но сопряжённых друг с другом понятия. 1. Функция автоматизированной медицинской системы для ввода, вывода и коррекции записей конкретных врачей об отражающих состояние пациента фактах и их истолковании, о предпринятых действиях, затраченных медицинских ресурсах и полученных результатах. В этом значении электронная история болезни отличается от "бумажной" двумя принципиальными особенностями. Первая - её предельная структурированность, сопряжённая с тенденцией к формализации (кодировке) максимального числа данных. Не формализуются только текстовые описания (анамнез и статус пациента, дневники, эпикризы, заключения консультантов, некоторые результаты специальных исследований), комментарии к диагнозам, лечению, "паспортным данным", а также фрагменты направлений и расписок. Формализация достигается тем, что каждой структурной единице истории болезни соответствует исчерпывающий справочник. Ввод информации состоит в выборе из справочника, а не в наборе текста с клавиатуры. Вторая особенность ЭИБ - её активность: она в той или иной мере контролирует правильность ввода данных, их непротиворечивость, напоминает о назначенных и невыполненных действиях, сопровождает ввод информации подсказками, предлагает интерактивный диалог для уточнения данных и т.п. 2. Формируемый автоматизированной системой документ - аналог традиционной истории болезни. Специфические особенности электронного документа - возможность просмотра на экране, единообразный порядок изложения, полнота, читабельность, возможность передачи заинтересованным лицам в виде текстового файла, возможность многократной распечатки. С появлением электронной цифровой подписи электронная история болезни становится сама по себе юридическим документом. До этого юридическую силу имеет только подписанная врачом распечатка. 3. Логическая единица электронной базы данных лечебного учреждения. В этой роли ЭИБ используется точно так, как "бумажные" истории болезни. Однако структурированность и формализация информации в электронной базе данных позволяют делать из неё выборки и обобщения по каждому разделу врачебной работы, по каждой детали и по любым их комбинациям (пол и возраст, диагнозы и факторы риска, способы и сроки лечения, исходы, группы диспансерного учёта, социальные характеристики, лечащие врачи и консультанты, хирурги и анестезиологи, только запланированные и уже выполненные мероприятия и проч. и проч.). Следует подчеркнуть важнейшие следствия, вытекающие из этих определений. Во-первых, электронная история болезни - объект, принадлежащий конкретному лечебному учреждению точно так, как и её "бумажный" прототип. Во-вторых, она полностью вытесняет "бумажную" историю болезни. В-третьих, это вовсе не исключает распечатки истории болезни на бумаге. В чётвертых, электронная история болезни создаёт возможность регулярно, за любые отрезки времени и на любую глубину автоматически обрабатывать данные о больных, болезнях, медицинских затратах, а также о работе отдельных врачей, подразделений и учреждения в целом. ЭИБ - системообразующий элемент АРМа врача и основной первичный носитель информации в автоматизированном лечебно-диагностическом процессе. См. История болезни, АРМ врача, Автоматизированный лечебно-диагностический процесс. |