|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 26. 5 апреля 2005 г. Рассуждение двадцать третье О ПОКАЗАТЕЛЯХ ДЛЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО УПРАВЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКОЙ Обилие информации. Суть оперативного управления. Ритм анализа. Что сравнивать? Рекомендации о контроле. Общая схема управления. Набор показателей. Особенности показателей использования средств. Информация из АРМов участковых врачей (и из АРМов «узких специалистов») регулярно передаётся в программный комплекс «Управление поликлиникой». Но кроме него есть ещё «Статталон» (учёт заболеваемости), «Больничный лист» (учёт заболеваемости с временной утратой трудоспособности), «Вакцинопрофилактика», «Флюорография» и «Экспертиза качества медицинской помощи». Везде накапливается информация для оценки работы участков, отделений и поликлиники в целом. Она должна быть своевременно использована. Каждый раздел потребует отдельного обсуждения. Начну с самого общего – с «Управления». Информация для управления поликлиникой Из АРМов врачей к руководителю поликлиники раз в неделю поступают данные о проведенной лечебно-диагностической работе, о возникших хозяйственных и организационных проблемах и о планах на следующую неделю. Раз в месяц с участков передаются сведения о профилактической работе, о структуре диспансерных контингентов и об их движении. Информация эта огромна. Она выдаётся по каждому врачебному участку, а их может быть и 20, и 30. Она выдаётся и по каждому «узкому» специалисту, число которых может доходить до двух десятков и более. Для каждого участка это множество цифр, характеризующих в динамике все стороны работы. При этом большинство цифр даётся отдельно по группам диспансерного учёта. Как ни упорядочивай такое обилие, потеряться в нём не долго. Оставить руководителя с этой информацией наедине – значит провоцировать импульсивные реакции на первое, что бросится в глаза. По-настоящему, непосредственно воспользоваться можно ничтожной частью данных. По числу приёмов можно судить о нагрузке врача. Не нуждается в комментариях количество пациентов, не явившихся к врачу своевременно. Сами за себя говорят сигналы об организационных проблемах. Всё остальное требует специальной аналитической обработки. Без неё информация либо не будет использована вообще, либо станет причиной заблуждений. На что должна быть направлена эта обработка? Как часто она нужна? Что она должна давать руководителю? О сути оперативного управления Оперативное управление состоит в том, чтобы наилучшим образом использовать силы и средства поликлиники. Его суть – это выявление и мобилизация внутренних резервов. Врачи работают не одинаково и получают разные результаты. Один врач может преуспевать в одном разделе деятельности и отставать в другом, а его коллега – наоборот. Кто-то хуже других по всем статьям, кто-то во всём впереди, кто-то– посредине. Но пациенты имеют право на одинаково высокий уровень медицинской помощи вне зависимости от того, каков их врач. Это право необходимо обеспечивать. Работу врачей надо выравнивать, следить, чтобы то, что умеет и успевает один, умели и успевали в тех же условиях другие. Выявлять отстающих и подтягивать их если не к лучшим, то к середине – это и есть оперативное управление. На это и следует настраивать анализ поступающего потока данных. Ситуация в поликлинике изменчива. На неё влияют и сезонные колебания погоды, и период летних отпусков, и эпидемия гриппа, и перегрузка лабораторий и кабинетов, и появление новых средств диагностики и лечения, и распоряжения руководителей, и другие факторы. Врачи по-разному справляются с возникающими переменами и меняющимися требованиями, адаптируются к ним с разными скоростями. Это надо обнаруживать вовремя. Значит, недостаточно делать анализ раз в год или в квартал. Месяц – как раз тот отрезок времени, когда информации уже достаточно, чтобы делать обоснованные выводы, а время для исправлений ещё не упущено. Для своевременной и обоснованной реакции на ситуацию анализ должен быть ежемесячным. Всё познаётся в сравнении Понятно, что приступить к анализу можно только после того, как конкретные данные каждого участка превращены в показатели, допускающие сравнение. Сравнивать надо участки между собою – поэтому данные надо относить к населению участков. Однако население участков может быть различным не только в количественном отношении. На отдельных участках оно может быть заметно моложе, чем на других (молодёжные общежития, район новостроек). Иные участки могут выделяться лучшими материальными и бытовыми условиями. И то , и другое имеет прямое отношение к здоровью. Для правильных оценок это надо учитывать. Данные АРМов предоставляют такую возможность. Сравнивать надо в динамике – для этого придётся подобрать подходящие приёмы. Не всё на участке усредняется за месяц. Если, например, число приёмов, число новых заболеваний, число снятых обострений, число больных на лечении, - все эти данные из месяца в месяц колеблются умеренно, то того же не скажешь о числе выведенных на инвалидность или умерших. В двух последних случаях для формирования показателей надо брать не месячный, а скользящий трёхмесячный результат. Тогда эти данные можно будет принимать в расчёт. Показатели должны отражать работу врача в каждом разделе его деятельности: в диагностике, лечении и профилактике. Важно учесть и организационные проблемы, которые ему приходится преодолевать. Именно они могут объяснять недостаточно успешную работу, а это означает, что ответственность возлагается уже не на врача, а на организатора, руководителя. Сравнение должно осуществляться так, чтобы отличать систематические различия в работе врачей от случайных. На случайные реагировать не нужно, они исчезнут так же, как возникли. Предметом управления должно оставаться только то, что не случайно, что грозит повториться. Именно эти угрозы и необходимо выявлять. Таким образом, набор показателей и способы сравнительных оценок – вот необходимые инструменты для ежемесячного анализа. И то, и другое будет предложено. Чем завершать анализ? Анализ не должен завершаться сравнительными оценками, он тогда не будет действенным. Для управления совершенно недостаточно сказать врачу, что тот или иной показатель у него хуже, чем у других. Этого вообще не надо делать. С врачами бесполезно говорить языком цифр, убеждать их показателями. Более того, это вредно. Это провоцирует «работу на показатель», когда в информацию вносятся разнообразные искажения, лишь бы удовлетворить начальника. Показатели – это ориентиры только для руководителя, не для врача. С врачом надо говорить на языке клиники, на языке истории болезни. Для него убедительны только указания на конкретное поведение в отношении пациента. Значит, мало установить, что тот или иной показатель работы на участке плох. Надо объяснить, с чем это связано, с какими недостатками в действиях врача. Предмет воздействия – не плохой результат, а его причина – несовершенство тех или иных действий. Но если такие действия установлены, то в ближайшее время руководителю следует их контролировать. Поэтому анализ надо завершать конкретными рекомендациями о контроле. АРМ врача настроен на осуществление таких рекомендаций, там есть функция «Контроль по данным месячного анализа». Она позволяет делать выборку тех историй болезни, где можно с высокой вероятностью заподозрить вычисленный систематический недостаток. Вот теперь руководитель может указывать врачу на его недоработки в отношении конкретных больных. Теперь можно сказать врачу, что таких недоработок у него больше, чем у других, что поэтому именно его и контролируют. Ясно, что такой контроль надо осуществлять на протяжении следующего месяца неоднократно, еженедельно или даже чаще. Тогда управление скажется на результатах месяца, обнаружится в следующем анализе. Упомянутая функция АРМа предлагает и частоту, и методику такого контроля. Аналогично надо отнестись и к успехам, к лучшим результатам. Во-первых, они должны быть объяснены определёнными действиями врача. Во-вторых, доведены до его сведения. В подобных случаях анализ имеет смысл завершать конкретными «рекомендациями о поощрении». Так вырисовывается общая схема управления поликлиникой: работа врачей – ежемесячная сравнительная оценка с рекомендациями о контроле и поощрении – еженедельный предметный контроль руководителя за обнаруженными отставаниями – следующий месячный анализ. Эта схема включает ещё одно действующее и ответственное лицо – руководителя. Она ставит его в ответственное положение: одно дело – оперировать цифрами, другое – показать, как надо обследовать, убеждать и лечить. Очередной месячный анализ будет отражать не только работу врачей, но целенаправленные усилия заведующего отделением и главного врача. Итак, принципиальная схема готова, логика управления продумана, материал для формирования показателей есть, инструмент для работы руководителя с врачом в АРМе предусмотрен. Теперь надо определиться с набором показателей, а там уж заняться и самой процедурой анализа, его алгоритмом, который должен формировать показатели, сравнивать, оценивать и вырабатывать рекомендации. Показатели для автоматизированного анализа Напомню: они делятся на показатели достижения цели (целевые) и показатели использования средств. Что принять за целевые показатели? Что, в конечном счёте, характеризует полезность поликлиники? Конечно, это демографические данные о территории обслуживания: заболеваемость, болезненность (поражённость хроническими заболеваниями), инвалидность, смертность. Таким образом, показателями эффективности работы участка служат общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, число первичных выходов на инвалидность, численность 3-й, 4-й и 5-й групп учёта. Разумеется, для сравнимости всё должно рассчитываться на тысячу жителей. Однако эти показатели меняются медленно, ими можно характеризовать работу только за большие отрезки времени. Учитывать их в анализе надо, но для оперативной реакции на ситуацию, для управления необходимы и другие, более близкие и выразительные ориентиры. В этом смысле, обращает на себя внимание динамика групп диспансерного учёта. Чем меньше 3-5 группы учёта (в расчёте на население), тем меньше хронически больных на участке. Чем больше 3-я группа по отношению к 4-й и 5-й, тем большая доля больных находится в состоянии ремиссии. Чем больше переведено больных из 4-й группы в 3-ю, тем больше ликвидировано обострений, а переводы из 3-ей во 2-ю означают, что удалось добиться выздоровления. Обратное движение диспансерных контингентов означает соответственно большую болезненность, меньшую долю ремиссий, больше возникших обострений. Движение контингентов, перевод из одной группы учёта в другую – процесс повседневный, на каждом участке он за месяц так или иначе себя проявляет. Что здесь хорошо, а что плохо, гадать не надо – оценки, как всегда для целевых показателей, очевидны. Следовательно, в арсенал оперативного анализа можно включить число ремиссий (переведенных из 4-й и 5-й групп в 3-ю), число выздоровлений (переведенных из 3-й группы во 2-ю),
Понятно, что и эти величины рассчитываются на 1000 жителей.
Перечисленные показатели можно вычислять на участке за месяц. Это не имеет смысла в отношении смертности и выхода на инвалидность, но тут выручает уже упомянутый приём: будем для оценки брать не месяц, а скользящий 3-месячный промежуток, то есть анализируемый месяц и два предыдущих. Тогда тенденция к росту или снижению этих двух показателей будет обнаруживаться.
Анализ не может ограничиваться констатацией фактов – он должен их объяснять. Надо искать связь конечных результатов с действиями врачей. Выявленный уровень целевых показателей надо сопоставить с медицинскими усилиями, с затратами, с показателями использования средств. Набор этих показателей очевиден, вот они:
средне-недельное число встреч врача с пациентами (приёмы и посещения на дому),
средне-недельное число больных, не явившихся к врачу своевременно («оторвавшихся»),
средне-недельное число больных, получающих контролируемое амбулаторное лечение,
средне-недельное число больных, получающих госпитальное лечение,
число профилактически осмотренных.
И эти показатели тоже, конечно, относятся на 1000 жителей.
Как воспользоваться показателями
В отличие от целевых, показатели использования средств не однозначны. Можно принимать много больных, но не помочь им, как следовало бы. Можно многих смотреть профилактически, но не всё увидеть. Можно, наоборот, редко встречаться с пациентами только потому, что при каждой встрече им оказывается полноценная помощь. Большие затраты без приближения к цели – вовсе не достижение, а малые расходы при хорошем уровне конечных результатов только усиливают положительную оценку. Показатели использования средств будут оценены правильно только в сопоставлении с целевыми показателями, только в их свете.
Теперь надо найти такие приёмы сопоставления целевых показателей с показателями использования средств, которые позволяли бы отсеивать случайные колебания результатов и обнаруживать точки эффективного приложения сил руководителя, находить в работе отдельных врачей те конкретные разделы, где нужны управляющие воздействия. Причём это надо делать так, чтобы руководитель расходовал свои силы экономно и чтобы результат его усилий тоже можно было бы оценить.
Точкой опоры для такого анализа могут служить некие «нормативы». Не нормы, установленные кем-то сверху, а вычисленные на реальной базе данных уже достигнутые большинством врачей средние уровни показателей. Об этих «нормативах», об основанных на них алгоритмах ежемесячного анализа, о рекомендациях руководителю и его действиях и пойдёт речь в следующий раз.
|