Пополняю словарь. На этот раз предлагаются термины, относящиеся к организации медицинской помощи и оценке её результатов. Обозначенные ими понятия (кроме "законченного случая"), вложенные в автоматизированные системы, могут эффективно ориентировать лечащих врачей и руководителей лечебно-диагностического процесса как в текущей деятельности, так и при анализе накопленного опыта. Разработчикам стоит это знать. Медикам же полезно понять, что переход на электронные истории болезни открывает им необычные возможности своевременно и точно оценивать свою работу и вносить в неё полезные поправки. Готов публиковать и обсуждать замечания и возражения.

В упорядоченном виде (по разделам, а внутри разделов - по алфавиту) накапливаемые статьи размещаются на первой странице моего сайта под именем "Толковый словарь").

Медицинские информационные системы -
ТОЛКОВЫЙ СЛОВАРЬ.

ИСХОД ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Обобщающий клинический результат оказания медицинской помощи в стационаре.

В условиях автоматизации целесообразно различать 6 вариантов исхода госпитализации:

полный клинический эффект,

существенное улучшение,

[симптоматическое] улучшение,

без перемен,

ухудшение,

летальный исход (позднее 24 часов от поступления, в первые 24 часа, в первые 6 дней жизни).

Если электронная история болезни предлагает врачу выбор из приведенного перечня исходов, то тем самым минимизируются разночтения в толковании результатов, обеспечивается возможность сравнительного анализа работы и сохраняется всё, что нужно для официальных отчётов.

Термин "полный клинический эффект" предпочтительнее выздоровления, поскольку в большинстве случаев больные выписываются из стационара с расчётом, что им предстоит ещё реабилитация, долечивание или поддерживающая терапия в поликлинике.

"Существенное улучшение" означает, что достигнуты положительные сдвиги в самом существе патологического процесса, морфологические или функциональные. Этому варианту противостоит "симптоматическое улучшение" или просто "улучшение", когда результат сводится лишь к временному облегчению состояния больного.

Остальные три варианта в комментариях не нуждаются, для произвольных толкований тут места нет.

При такой классификации исходов их статистическая обработка приобретает ценность для достаточно дифференцированных характеристик работы врачей.

ДИСПАНСЕРНЫЙ МЕТОД. Метод работы поликлинического лечебного учреждения (поликлиники, диспансера) с населением, основанный на следующих принципах:

1) тотальный учёт жителей территории обслуживания,

2) активное выявление больных,

2) группировка жителей по степени нуждаемости в лечебных и профилактических мероприятиях,

3) дифференцированное активное наблюдение и проведение необходимых медицинских мероприятий.

Основы диспансерного метода были заложены российскими медиками во второй трети двадцатого века сначала фтизиатрами (для борьбы с эпидемией туберкулёза), потом - военными медиками в Великой Отечественной войне ("война - травматическая эпидемия"). Затем эти основы работы с массовыми заболеваниями и поражениями были востребованы послевоенной организацией российского здравоохранения. Наиболее последовательно и полно их реализовали отдельные специализированные медицинские службы (фтизиатрия, онкология, психиатрия), а потом диспансерный метод лёг в основу деятельности поликлиник, детских поликлиник и женских консультаций. Организация поликлинической помощи на основе диспансерного метода получила название диспансеризации населения.

Ныне диспансерному методу нередко противопоставляют утверждение, что каждый сам обязан заботиться о своём здоровье - надо лишь дать людям свободу выбирать себе врача. При этом, как водится, ссылаются на опыт "цивилизованных стран". Однако и опыт этот противоречив, и считаться с российским менталитетом надо, и общий культурный уровень наших людей, а также их экономические возможности учитывать следует. Да и само противопоставление надуманно: свобода выбора пусть будет, но не надо освобождать систему здравоохранения от методичной и целенаправленной работы по "сбережению народа" медицинскими средствами. Тем более, что российская медицина имеет соответствующий опыт всей второй половины двадцатого века. В новейшие времена его сначала профанировали, а потом стали забывать. Но он есть. В условиях автоматизации к нему следовало бы по-настоящему вернуться.

См. Диспансеризация населения, Пятигрупповая система диспансеризации.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ. Медицинская деятельность поликлиники (детской поликлиники, женской консультации) по отношению к населению территории обслуживания, основанная на диспансерном методе. Важнейшие принципы диспансеризации - всеохватность, сортировка и дифференцированная активность медиков по отношению к пациентам. Её задачи - своевременное выявление и лечение заболеваний, противодействие их переходу в более тяжёлые формы, рациональное распределение медицинских сил и средств.

В качестве объекта здесь выступает именно население в целом, а конечными результатами являются демографические показатели на территории обслуживания. Инструментом для реализации перечисленных задач служит пятигрупповая система диспансеризации населения. Поскольку речь идёт о постоянном наблюдении за состоянием здоровья всех жителей определённой территории, постольку управление диспансеризацией и оценка её результатов невозможны без регулярных и разноплановых обобщений, без статистической обработки данных. Автоматизация таких обобщений и оценок на основе электронных поликлинических историй болезни способна поднять диспансеризацию на новый уровень, увеличить её эффективность.

Недопустимо отождествлять диспансеризацию населения с массовыми медицинскими профилактическими осмотрами. В конце восьмидесятых их стали неправомерно называть "ежегодной диспансеризацией", подменяя тем самым сложную многостороннюю повседневную работу разовыми кампаниями с единственной целью - отчитаться. Массовые осмотры, разумеется, занимают своё место в диспансерной работе, но сугубо вспомогательное.

Не имеют серьёзного обоснования и попытки противопоставить диспансеризации населения некие "группы здоровья", которые на поверку оказываются либо теми же группами диспансерного наблюдения, либо чем-то оторванным от основы диспансерного метода - от ответственности врача за здоровье населения на территории обслуживания.

См. Диспансерный метод, Пятигрупповая система диспансеризации, Массовый медицинский профилактический осмотр населения.

ПЯТИГРУППОВАЯ СИСТЕМА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Способ реализации диспансерного метода в поликлинике, детской поликлинике и женской консультации.

Всё население территории обслуживания поликлиники делится на 5 групп по степени нуждаемости в медицинских мероприятиях (по интенсивности необходимых мероприятий).

1-ая группа - здоровые, не болевшие в прошлом хроническими заболеваниями.

2-ая группа - здоровые, перенесшие в прошлом хроническое заболевание.

3-я группа - больные в фазе ремиссии (стабилизации).

4-ая группа - больные в фазе обострения (прогрессирования).

5-ая группа - больные, нуждающиеся в постоянной врачебной помощи (у которых не удаётся добиться ремиссии).

Пациент, впервые попавший в поле зрения поликлиники, которого надо обследовать, чтобы определить для него группу учёта, до результатов обследования числится в нулевой (диагностической)группе.

С небольшими особенностями 5-групповая система диспансеризации приложима к работе узких специалистов поликлиники, а также к детской поликлинике (здесь выделяется особая группа - дети первого года жизни) и женской консультации (особая группа тут - беременные и родильницы на протяжении всего послеродового периода).

Каждой группе соответствует своя ориентировочная периодичность встреч с врачом: для 1-й - раз в год или два, для 2-й - раз в полгода-год, для 3-ей - раз в 3-6 месяцев, для 4-й - раз в месяц, для 5-й - раз в неделю. Дифференцированные сроки предусмотрены и для беременных (в зависимости от срока беременности), и для детей первого года жизни (в зависимости от возраста). Этими критериями врач руководствуется в качестве минимума при назначении каждой очередной встречи (приём у врача всегда завершается планированием очередного посещения поликлиники пациентом). Нарушение сроков расценивается как отрыв от диспансерного наблюдения (отсюда термин "оторвавшиеся").

Количество оторвавшихся на участке - одна из важных характеристик текущей работы участкового врача. Общую характеристику здоровья населения на врачебном участке и на территории обслуживания поликлиники в целом дают численность и структура диспансерных групп, соотношения между ними. Если эти сведения сопоставляются с численностью населения, его возрастно-половой структурой и с показателями заболеваемости, смертности и первичного выхода на инвалидность, то появляется возможность объективно оценивать особенности работы каждого участкового врача. Автоматизация на основе электронной истории болезни позволяет реализовать эту возможность: производить необходимые вычисления ежемесячно и использовать их как для ретроспективного анализа, так и для оперативного управления лечебно-диагностическим процессом.

См. Диспансерный метод, Диспансеризация населения, Движение диспансерных групп.

ДВИЖЕНИЕ ДИСПАНСЕРНЫХ ГРУПП. Совокупность показателей абсолютнолй и относительной численности диспансерных групп и частоты перехода пациентов из одних групп диспансерного учёта в другие.

Пациенты переводятся из одной группы в другую при радикальном изменении в состоянии здоровья. По определению, возможны переводы из 1-й и 2-й групп - в четвёртую (острая фаза заболевания, обострение), из 3-ей - во вторую (выздоровление) или четвёртую (обострение), из 4-й группы - в третью (ремиссия) или пятую (обострение, не поддающееся купированию), из 5-й - в третью (ремиссия).

Решение о переводе пациента из одной группы в другую принимает комиссия (обычно лечащий врач и заведующий отделением). Каждый перевод - это, по сути, обоснованное заключение об успехе или неудаче в ведении пациента. Чтобы успех констатировался объективно, используются ориентировочные сроки пребывания в 4-й и 3-ей группах, раньше которых перевод в 3-ю и 2-ю группы не допускается. Эти сроки различны для различных заболеваний.

В женской консультации беременные зачисляются в особую группу сразу по установлении беременности, а по истечении послеродового периода (или после аборта) возвращаются в одну из 5 групп учёта по общим правилам. В детской поликлинике находящиеся в особой группе учёта дети первого года жизни по истечении этого года переводятся в одну из 5 диспансерных групп также по общим правилам.

Статистическая обработка сведений о численности диспансерных групп, их соотношениях и о числе переводов в единицу времени, как благоприятных, так и неблагоприятных, даёт богатый материал для анализа эффективности диспансеризации. Сопоставление этого материала со статистикой заболеваемости, смертности и первичного выхода на инвалидность на территории обслуживания придаёт всей картине достаточную объективность, позволяет выявить и устранить искажения в информации, связанные с неправильным отнесением больных к той или иной группе, необоснованной задержкой в третьей и четвёртой группах или поспешностью с переводами из четвертой группы в третью.

МИС, основанные на электронной поликлинической истории болезни, позволяют осуществлять описанную статистическую обработку и автоматический сравнительный анализ работы врачебных участков ежемесячно, отыскивать причины нежелательных отклонений и целенаправленно корригировать работу тех или иных врачей. Принципы такого анализа легко распространяются и на специализированную помощь в поликлинике.

См. Диспансерный метод, Диспансеризация населения, Пятигрупповая система диспансеризации.

МАССОВЫЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР НАСЕЛЕНИЯ. Кампания поликлиники по отношению к взрослому населению территории обслуживания (или по отношению ко всем сотрудникам предприятия либо учреждения) с целью своевременного выявления и взятия на учёт больных хроническими заболеваниями

Единой программы проведения массового медосмотра не существует. Обычно он включает в себя основные лабораторные исследования, флюорографию органов грудной клетки, электрокардиографию и консультации нескольких специалистов: кардиолога, невропатолога, пульмонолога, офтальмолога, отоларинголога, хирурга. У женщин сюда добавляется гинеколог. В свою очередь, эти специалисты могут направить пациента к другим консультантам: эндокринологу, фтизиатру, онкологу, урологу и проч.

Устоявшегося представления о частоте профосмотров одних и тех же контингентов населения, как и о том, какие именно контингенты осматривать, нет. Нет и общепринятых способов оценки эффективности этого мероприятия. В рамках 5-групповой системы диспансеризации было бы логичным проводить такие кампании только в отношении пациентов 1-й и 2-й групп учёта, а в остальных группах оставить профилактические обследования на усмотрение участковых врачей или подчинить их определённой периодичности, за соблюдением которой опять-таки должен следить участковый врач. Оценивать же эффективность массовых осмотров можно по частоте выявления ранних и запущенных форм социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические, лёгочные, сахарный диабет, глаукома и т.п.), а также по произведенным трудозатратам.

Массовые медосмотры имеют смысл только как элемент 5-групповой системы диспансеризации населения, когда выявленные больные тут же берутся на диспансерный учёт, а обобщённые данные о ранних и запущенных формах болезней используются для характеристики работы поликлиники и каждого участкового врача. Бытующий в качестве синонима массовых осмотров термин "Ежегодная диспансеризация" неправомерен: будучи лишь одним из элементов сложной системы, массовые осмотры не могут с ней отождествляться.

В условиях автоматизации заслуживает внимания методика двухэтапного массового медосмотра. На первом - доврачебном - этапе делаются только лабораторные исследования, флюорография, ЭКГ и пациент отвечает на полсотни вопросов специальной анкеты. Затем результаты исследований и ответы на анкету обрабатываются алгоритмом "ДОВРАЧЕБНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ", задача которого - выдать обоснованные предположения о целесообразности направления пациента к тем или иным из специалистов. Второй этап состоит в приёме пациентов специалистами, учёте результатов, взятии выявленных больных на диспансерное наблюдение и подведении итогов. Такая система позволяет удешевить массовые осмотры и намного повысить их успешность.

ЗАКОНЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ. Искусственное понятие, введенное только для того, чтобы чиновник и плательщик могли, не зная медицины, понятным для них способом оценивать работу врача поликлиники.

Условия, при которых предлагается регистрировать "законченный случай" и осуществлять оценку работы врача с пациентом, таковы:

1) выздоровление;

2) состояние здоровья без изменения;

3) улучшение состояния здоровья;

4) госпитализация;

5) перевод на инвалидность;

6) перевод на диспансерное наблюдение;

7) отказ от лечения;

8) нарушение режима поликлинического обслуживания;

9) снятие с диспансерного учета;

10) перевод в другое ЛПУ;

11) летальный исход .

И само понятие, и его использование противоречит принципам диспансерной работы и правилам целевого управления. Это неизбежно, потому что в основу положена не совокупность врачебных действий и не конечные результаты медицинской помощи, не медицина, а желание чиновника и плательщика управлять, не вникая.

Диспансерный метод предполагает активное отношение врача ко всему населению территории обслуживания. Уже поэтому "законченным случаем" может быть только история болезни, сданная в архив в связи с летальным исходом или переходом пациента под наблюдение другой поликлиники. В этом контексте не имеют смысла "перевод на диспансерное наблюдение" и "снятие с диспансерного учёта": пациент всегда остаётся в зоне внимания участкового врача. Термины "улучшение состояния здоровья", "отказ от лечения", "нарушение режима", "без перемен" слишком доступны произвольному толкованию, чтобы непосредственно на них основывать управленческие решения. Вообще, перечень составлен так, будто хронических больных с их обострениями и ремиссиями не существует, как не существуют и группы диспансерного учёта. Между тем, состояние пациента характеризуется именно группой учёта, а существенные изменения - переводом из одной группы в другую. То и другое - не только интегральные, но и достаточно достоверные характеристики, поскольку решения принимаются врачом не единолично и на основе выработанных правил (сроки, полнота и результаты обследования, полноценность проведенного лечение).

Введенное административно понятие "законченный случай" становится для врача вынужденным непосредственным ориентиром: для хорошей оценки приходится заботиться о том, чтобы одних "законченных" было побольше, а других поменьше. Такое непосредственное нацеливание на искомый результат - грубая ошибка. Оно противоречит принципам целевого управления, при котором ориентировать надо не на конечный результат непосредственно, а на правильные действия, приводящие к цели. Но это предполагает достаточно предметный анализ действий врача, произведенных затрат и полученных результатов, что в традиционной системе работы невозможно. Зато при электронной истории болезни анализ возможен на любую глубину. Поэтому переносить в условия автоматизации понятие, которое неверно ориентирует врача и приводит к искаженным представлениям о действительности, грешно.

См. Диспансерный метод, Движение диспансерных групп, Пятигрупповая система диспансеризации, Целевое управление.