Пополняю словарь. В госпитальной истории болезни обычно указывают, зачем поступил больной, но чаще всего это бессодержательное "для обследования и лечения". А какие ещё бывают поводы к госпитализации? Считается, что начальное обследование надо завершить в первые 3 дня - а как это уловить? В отношении амбулаторного пациента врач решает разные по важности, срокам и затратам задачи - а какие вообще задачи существуют? Врач назначил лечение - когда он оценит первые итоги? Как узнать, сделал он это в срок или раньше срока, или опоздал?

Для строгих оценок и принятия решений подобные понятия в обычной практике непригодны из-за их расплывчатости. Зато при автоматизации их содержание можно формализовать, помочь врачу чётко их формулировать. Тогда они вполне естественно включаются в логику управления лечебно-диагностическим процессом. Первая группа таких понятий - в сегодняшнем выпуске.

В упорядоченном виде (по разделам, а внутри разделов - по алфавиту) накапливаемые статьи размещаются на первой странице моего сайта под именем "Толковый словарь").

Медицинские информационные системы -
ТОЛКОВЫЙ СЛОВАРЬ.

ЗАДАЧИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Поставленные перед врачом поликлиники обобщённые (вне зависимости от диагноза) медицинские задачи, характризующиеся определёнными способами, сроками и организацией их решения.

Можно представить следующий перечень задач диспансерной работы с с пациентами (и предложить соответствующий справочник для МИС):

1) общий профосмотр,

2) диагностика,

3) обследование для медико-социальной экспертизы, военкомата, школы и т.п.;

4) решение вопроса о целесообразности хирургического лечения,

5) терапевтическое лечение острого заболевания,

6) хирургическое лечение,

7) терапия обострения хронического заболевания,

8) профилактические мероприятия,

9) лечение сопутствующего заболевания,

10) преодоление склонности пациента нарушать режим,

11) преодоление отказа от операции,

12) работа с призывником или допризывником.

К этому общему для всех перечню добавляются,

у участкового фтизиатра:

13) вернуть в стационар,

14) определение активности туберкулёза,

15) дообследовать вновь выявленного,

16) выход в очаг с эпидемиологом,

17) меры при обнаружении бациллярности;

у врача психоневрологического диспансера:

18) лечебно-консультативная психиатрическая помощь,

19) диспансерное наблюдение психиатра,

20) решение о госпитализация через суд (в психиатрии),

21) решение вопроса о невменяемости,

22) направление в дом-интернат.

В электронной истории болезни предложение подобного перечня позволяет врачу легко, точно и дифференцированно отражать основные заботы, связанные с ведением пациента. Они могут комбинироваться друг с другом, решаться, возникать вновь. Регистрация их возникновения и решения даёт поликлинике ориентиры для прогнозирования предстоящих действий и затрат, материал для проверки соответствия между заявленными задачами и фактическими действиями, а также полезную информацию для ретроспективного анализа.

При традиционной системе работы задачи в отношении каждого пациента либо не формулируются вовсе ("сами собой разумеются"), либо обозначаются в истории болезни слишком общо. При этом не принято регистрировать ни дату постановки задачи, ни дату её решения. Это вполне понятно: воспользоваться такой информацией для анализа и обобщений можно только в условиях автоматизации.

См. Анализ работы врача, Управление лечебно-диагностическим процессом.

ЗАДАЧИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Поставленные перед врачом стационара обобщённые (вне зависимости от диагноза) медицинские задачи, характризующиеся определёнными средствами, сроками и организацией их решения.

Можно представить следующий перечень задач госпитализации (и предложить соответствующий справочник для МИС);

1) диагностика, дифференциальная диагностика;

2) обследование для медико-социальной экспертизы, военкомата, школы и т.п.;

3) определение показаний к операции,

4) лечение острого заболевания,

5) ликвидация обострения (ухудшения),

6) хирургическое лечение,

7) профилактические мероприятия,

8) лечение сопутствующего заболевания,

9) преодоление нарушений лечебного режима,

10) преодоление отказа от операции,

11) уход за родственником (ребёнком).

К этому общему для всех стационаров перечню добавляются

в акушерстве и гинекологии:

11) лечение осложнений беременности,

12) сохранение беременности,

13) подготовка к родоразрешению (индуцированные роды);

во фтизиатрии:

14) ведение по стандарту МЗ РФ;

в психиатрии:

15) реабилитационные мероприятия,

16) оформление в психоневрологический интернат,

17) уход за беспомощным пациентом,

18) идентификация личности, установление адреса.

В электронной история болезни предложение подобныого переченя позволяет врачу легко, точно и дифференцированно отражать основные заботы, связанные с ведением пациента. Они могут комбинироваться друг с другом, возникать и решаться на протяжении пребывания больного в стационаре, остаться нерешёнными. Регистрация их возникновения и разрешения даёт больнице ориентиры для прогнозирования предстоящих действий и затрат, материал для проверки соответствия между заявленными задачами и фактическими действиями, а также полезную информацию для ретроспективного анализа.

В традиционных условиях задачи в отношении обычно не формулируются. Это понятно: воспользоваться подобной информацией для анализа и обобщений можно только в условиях автоматизации.

См. Анализ работы врача, Управление лечебно-диагностическим процессом.

КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ. Дата в электронной истории болезни, констатирующая получение врачом стационара минимально необходимых сведений о пациенте.

Сам клинический минимум - это тот набор сведений, без которого нельзя сделать первые диагностические предположения и приступить к целенаправленному обследованию и лечению. Для каждого медицинского профиля этот минимум свой. У больного, поступающего в плановом порядке со свежими лабораторными и рентгеновскими данными, клинический минимум может быть соблюден уже тогда, когда врач описал его анамнез и статус.

Максимальный срок, который считается допустимым для сбора клинического минимума, - 3 дня. В автоматизированной системе средние сроки сбора клинического минимума можно использовать

а) для оценки организации лечебно-диагностического процесса в стационаре,

б) для оценки взаимодействия стационара с направляющими учреждениям,

в) для характеристики основных направляющих учреждений.

КОНТРОЛЬНЫЙ СРОК. Дата в электронной истории болезни стационара, не позднее которой следует оценить накопленную о пациенте новую информацию и принять очередное решение о ближайших действиях.

Обыденное представление о работе врача, которое сводится к последовательности "Обследование - Диагноз - Лечение", не отражает действительности. С самого начала врач держит в уме несколько диагностических предположений, но в своих действиях руководствуется лишь одним из них - "рабочей гипотезой". По ходу обследования эту гипотезу надо всё время проверять. Врач всегда представляет себе, за какой срок можно получить очередные подтверждения или основания для сомнений. Точно так же он представляет, какое нужно время и какие средства, чтобы убедиться в успехе начатого лечения или заподозрить его неэффективность. Иными словами, врач, предпринимая диагностические и лечебные действия, прогнозирует тот срок, не позднее которого накопятся сведения, достаточные для этапной оценки ситуации. До этого момента остаётся только ждать - с его наступлением надо делать выбор: продолжить то же лечение, скорректировать его, сменить рабочую гипотезу и лечение (во всех этих случаях ещё и назначить новый срок) или закончить лечение. Ближайшая дата, когда предполагается получить информацию, достаточную для этапной оценки и принятия новых решений, - это и есть контрольный срок.

По определению, контрольный срок не должен пропускаться: опоздание с намеченным подведением итогов означает одно из двух: либо больница не обеспечила врача необходимой информацией (исследования, консультации), либо сам врач не сделал необходимого вовремя. Другое дело - пересмотр лечения или диагноза до намеченного срока. Оно всегда означает такой поворот событий, которого не предполагали. Таким образом, опоздание по отношению к контрольному сроку - признак дефекта в организации работы, а опережение указывает, на возникшие неожиданности, чаще всего неблагоприятные.

Регистрацию контрольных сроков в электронной истории болезни можно использовать для управления работой врачей стационара и для статистических оценок. Дата назначения очередного контрольного срока - это день, когда накопленная информация будет обдумана и послужит для очередного решения, это дата специальной мыслительной работы. Если заведующий видит в ежедневной сводке фамилии больных, для которых контрольный срок наступил, он может принять в этой работе участие в самый подходящий момент - когда накопилась новая информация. Число таких больных на сегодня отражает особую сегодняшнюю нагрузку лечащего врача. Большая частота контрльных сроков у больного указывает, что ему уделяется повышенное внимание.

По существу, контрольный срок в стационаре - аналог назначения очередной явки пациента в поликлинике или решения врача поликлиники об активном посещении больного на дому.

См. Явка к врачу поликлиники, Активное посещение больного врачом на дому, Повторный вызов врача на дом.

ЯВКА К ВРАЧУ ПОЛИКЛИНИКИ.

1. Зарегистрированная в истории болезни дата очередной запланированной встречи врача с пациентом.

Диспансерный метод предполагает, что каждую встречу с пациентом врач поликлиники завершает рекомендацией о следующей встрече. Её дата диктуется состоянием пациента, назначенными диагностическими и лечебными мероприятиями и группой диспансерного учёта. В автоматизированной системе сведения о предстоящих и о пропущенных встречах используются при составлении плана работы на очередной недельный срок. Явка пациента существенно раньше намеченного срока чаще всего свидетельствует о неблагополучии, а существенное опоздание расценивается как отрыв от диспансерного наблюдения (отсюда термин "оторвавшиеся") и обязывает врача к преодолению этого отрыва. Соответствующая статистика может быть использована для оценки работы врача с населением врачебного участка.

2. Зарегистрированный в истории болезни факт приёма пациента врачом с указанием даты и принятых решений.

Частота посещения поликлиники пациентом может указывать на степень нарушения его здоровья и необходимую для него интенсивность медицинского наблюдения. В автоматизированной системе важно учитывать, принимает врач жителя своего участка или других участков. В анализе его работы используется показатель "участковость" - доля пациентов своего участка в общем числе принятых больных в единицу времени. Разумеется, участковость соотносится и с общим числом приёмов, и с другими важными характеристиками поликлинической деятельности.

Изолированно использовать "нагрузку врача" (число приёмов в единицу времени) для оценки его работы бессмысленно и вредно. Бессмысленно, потому что важно не само это число, а медицинские мероприятия и их результаты. Вредна же такая оценка тем, что неверно ориентирует врача, побуждая его к частым приёмам и там, где они не нужны. Ещё хуже, что при этом создаётся иллюзия, будто оценка работы поликлинического врача можеет быть сведена к примитивной арифметике.

См. Анализ работы врача поликлиники, Пятигрупповая система диспансеризации

ПЕРВИЧНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО ВРАЧОМ НА ДОМУ.

Зарегистрированный в истории болезни факт первичного вызова врача на дом и посещенияя больного врачом (с указанием даты и принятых решений).

Под первичным вызовом на дом понимается вызов к пациенту, который до этого момента наблюдался в поликлинике или вообще не наблюдался. Помимо диагностических и лечебных решений, посещение на дому завершается определением либо даты следующего посещения на дому, либо даты явки пациента на приём в поликлинике. В первом случае говорят о намеченном активном посещении.

См. Активное посещение больного врачом на дому, Повторный вызов врача на дом, Патронаж.

АКТИВНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО ВРАЧОМ НА ДОМУ.

1. Запланированная в истории болезни дата очередного посещения больного врачом на дому.

2. Зарегистрированный в истории болезни факт посещения больного врачом на дому в соответствии с намеченным планом (с указанием даты и принятых решений).

Одним из решений в результате активного посещения должно быть решение о дате следующей встречи в поликлинике или следующем активном посещении пациента врачом на дому. Количественные соотношения между первичными, повторными и активными посещениями пациентов на дому могут использоваться для характеристики работы участкового врача.

См. Первичное посещение больного врачом на дому, Повторный вызов врача на дом, Патронаж.

ПОВТОРНЫЙ ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ. Зарегистрированное в истории болезни посещение больного на дому в интервале между предыдущим посещением и датой запланированной очередной встречи (на дому или в поликлинике).

Повторный вызов на дом обычно означает, что прогноз врача не оправдался, что состояние пациента ухудшилось и потребовало внимания раньше, чем было намечено. Статистика повторных вызовов может быть использована для оценки качества работы врача при вызовах на дом.

См. Активное посещение больного врачом на дому, Посещение больного врачом на дому.