МИС - Толковый словарь. Очередные пополнения.

В упорядоченном виде (по разделам, а внутри разделов - по алфавиту) накапливаемые статьи размещаются на первой странице моего сайта под именем "Толковый словарь").

Медицинские информационные системы -
ТОЛКОВЫЙ СЛОВАРЬ.

ДИАГНОЗ.

1. Название болезни по Международной классификации болезней и причин смерти с возможным комментарием об особенностях течения болезни (фаза, стадия, обширность поражения, давность).

2. Код заболевания по Международной классификации болезней и причин смерти.

Использование Международной классификации болезней (МКБ) - непременное условие автоматизации лечебно-диагностического процесса. Код МКБ определяет собою только нозологическую форму заболевания, но это никак не противоречит часто возникающим рассуждениям о "диагнозе болезни" и "диагнозе больного", о неповторимости каждого отдельного заболевания у конкретного пациента, об индивидуальном подходе и проч. В истории болезни диагноз по МКБ дополняется датами, комментарием и рядом атрибутов, отражающих соотношение диагноза с другими болезнями у того же пациента, а также особенности, учитываемые при статистической обработки.

Дата диагноза в истории болезни обязательна. Она указывает на тот момент, когда установленный или предположенный диагноз принят во внимание в лечебном учреждении. Иначе говоря, это совсем не обязательно момент распознавания болезни - она могла быть обнаружена ранее, в другом учреждении (в госпиталной истории болезни это чаще всего именно так). Кроме того, в электронной истории может быть использована дата отмены диагноза. Тогда важно указывать и причину отмены (излечение, ошибка или переход болезни в другую форму).

Для регистрации фазы, стадии, тяжести, протяжённости и глубины патологических ихменений, а также функциональных нарушений диагноз сопровождается комментарием. Его не следует смешивать с сопутствующими диагнозами и осложнениями, для которых существуют свои коды, наименования и комментарии.

См. Атрибуты диагноза, Течение болезни, Расхождения диагнозов.

АТРИБУТЫ ДИАГНОЗА.

ОСНОВНОЙ и СОПУТСТВУЮЩИЕ ДИАГНОЗЫ. Основной диагноз - тот единственный, который в наибольшей мере определяет собою текущие усилия лечащего врача. Все остальные диагнозы - сопутствующие; их может быть несколько или не быть вовсе. Иными словами, термин "основной" отражает отношение лечащего врача к состоянию пациента в данный момент. Следовательно, при нескольких диагнозах основным может становиться то одно, то другое заболевание. Более того, диагноз, являющийся основным для одного специалиста, для другого можт быть сопутствующим. В стационаре при сдаче истории болезни в архив основным указывается всегда тот диагноз, по которому историю надо учесть в официальных отчётах. При летальном исходе и в стационаре, и в поликлинике в качестве основного диагноза указывается то заболевание, которого привело к смерти.

Иногда основной диагноз может быть изменён после сдачи истории болезни в архив (в стационаре - после убытия больного, в поликлинике - после смерти или смены места жительства). Это случаи, когда используются такие морфологические или бактериологические исследования, результаты которых можно получить лишь по истечении длительного срока. Если эти результаты означают, что поставленный без них диагноз был ошибочным, новый основной диагноз приходится регистрировать задним числом.

ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ. Зарегистрированный в госпитальной истории болезни диагноз, послуживший направившему учреждению основанием для направления в стационар.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Диагноз, установленный при вскрытии умершего. Если патологоанатомический диагноз отличается от прижизненного, то именно он учитывается в официальной статистике как основной.

ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ, ПОЛНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ. Хотя эти термины бытуют в обычной практике, они избыточны, так как не несут нового содержания. Если диагнозы снабжены датами, то и так ясно, с каких предположений врач начинал и чем и когда закончил свои диагностические суждения. Поэтому дополнительные определения в автоматизированной системе лишены смысла. Под термином "полный клинический" обычно понимают перечисление всех диагнозов, поставленных больному, и всех выявленных осложнений. Но в электронной истории болезни каждый диагноз и каждое осложнение регистрируются самостоятельно, их совокупность очевидна и не требует какого-либо дополнительного наименования.

Если в электронной истории болезни врач, следуя привычке, старается описать "полный клинический диагноз", это ведёт к потере информации: сопутствующие диагнозы и осложнения вносятся в комментарий к основному диагнозу, тогда как они должны быть зарегистрированы отдельно со своими датами и комментариями.

ДИАГНОЗ, ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ В ТЕКУЩЕМ ГОДУ. Впервые в жизни установленный диагноз, а также определённые специальным перечнем диагнозы, которые всегда считаются впервые выявленными независимо от анамнеза. Упомянутый специальный перечень - это группа острых заболеваний, таких, как грипп, ОРЗ и проч.

Регистрация впервые выявленных заболеваний используется для статистики заболеваемости и соответствующего анализа. В традиционной практике на каждое впервые выявленное заболевание составляется статистический талон ("талон с плюсом"). В условиях автоматизации учёт осуществляется автоматически. При регистрации каждого нового заболевания всегда отмечается, выявлено оно в текущем году или в предыдущие годы. При ряде впервые выявленных заболеваний действия врача поликлиники заслуживают дополнительного контроля со стороны заведующего отделением (его следует о них оповещать).

ДИАГНОЗ, ВПЕРВЫЕ НАБЛЮДАЕМЫЙ В ТЕКУЩЕМ ГОДУ. Первая явка больного с данным диагнозом (со всеми его диагнозами) в поликлинику . Учёт первой в текущем году явки необходим, чтобы знать число больных, находящихся под наблюдением поликлиники с каждым диагнозом (статистика "болезненности"). При отмеченной в электронной истории болезни первой в году явке автоматически регистрируются все имеющиеся у этого больного диагнозы (в традиционной системе этому соответствует заполнение статистического талона на каждый существующий диагноз - "талона с минусом")

См. Диагноз, Расхождение диагнозов.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ.

1. Указания на фазу, стадию, обширность, тяжесть, глубину патологических изменений и степень функциональных нарушений, помещённые в комментарии к диагнозу.

2. Фаза, стадия, обширность, тяжесть, глубина патологических изменений, отражённые группой диспансерного учёта.

3-я группа диспансерного учёта указывает на стойкую ремиссию, стабилизацию процесса, 4-ая - на обострение, прогрессирование, 5-ая - на тяжелое состояние, которое не удаётся купировать в течение длительного времени. Период реабилитации относится к 4-й группе.

См. Диагноз, Пятигрупповая система диспансеризации.

РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ.

1. Несовпадение кодов МКБ диагноза, установленного в стационаре, и дагноза, установленного в направившем учреждении. Такие расхождения и их статистическая обработка используются для оценки диагностической деятельности направляющего учреждения.

2. Несовпадение кодов МКБ прижизненного диагноза и диагноза, поставленного в результате патологоанатомического исследования. Клинико-анатомические расхождения и их статистика используются для оценки диагностической деятельности лечебного учреждения.

В МКБ при одном коде допускается несколько наименований-синонимов. Поэтому расхождение диагнозов - это различие именно кодов, а не наименований. Оно может быть полным, когда не совпадают первые три символа кода (до точки), или частичным, когда несовпадение относится только к символам после точки.

См. Диагноз, Атрибуты диагнозов.