|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 27. 12 апреля 2005 г. Рассуждение двадцать четвёртое НОРМАТИВЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ. АЛГОРИТМЫ
АНАЛИЗА.
РЕКОМЕНДАЦИИ РУКОВОДИТЕЛЮ
Что такое нормативы.Фрагмент алгоритма анализа. 16 характеристик работы участка. 16 рекомендаций.
Работа руководителя на участке.Рекомендации о поощрении.
Прошлый выпуск прервался на том, что для сопоставления целевых показателей c показателями использования средств, для сравнения работы участковых врачей между собою, для слежения за нею в динамике, - для всего перечисленного необходимо найти точки опоры. В этом качестве я использую «нормативы».
Что такое нормативы показателей
Ещё раз подчеркну, что норматив – не норма, не то, к чему участок должен стремиться, не ориентир для него, не цель. Для врача неизменным ориентиром всегда служат требования медицинской науки, только они. А «норматив» – это всего лишь инструмент расчётов для компьютерной программы. Он периодически меняется, о чём будет сказано чуть дальше.
Задача в том, чтобы этот инструмент позволял принимать такие решения, которые стимулировали бы отстающих. При этом надо не только обнаруживать отставание, а ещё и объяснять его причину, находить приведшие к нему систематические дефекты во врачебных действиях, их неточность, неправильность или неполноту. Повседневное внимание руководителя надо направлять именно на такие систематические отклонения от должного. Разумеется, другая сторона анализа состоит в выявлении лучших, где хоть и не обязательно, но тоже полезно устанавливать причины особенно хорошей работы.
Возьмём все терапевтические участки поликлиники, их ежемесячные показатели за представительный отрезок времени, например, за квартал или полугодие. Расположим все участки по нарастанию одного показателя. Полученный ряд разделим на три равные части. Тогда по этому показателю треть участков займёт срединное положение, у трети результаты будут ниже среднего (лучше или хуже – это определяется содержанием показателя), а ещё у одной трети – выше. Срединную треть, её границы и назовём «нормативом».
То же сделаем для каждого из всех остальных показателей. Теперь у нас есть все нормативы и для каждого участка можно определить, по каким характеристикам он находится в середине, по каким его показатели больше среднего, а по каким меньше.
Самое время напомнить, что ни участковым врачам, ни руководителю, ни медстатистикам вовсе не нужно в это вникать и этим заниматься. Ежемесячные показатели рассчитываются автоматически. Границы норматива для каждого показателя программа вычисляет как среднюю за 3-6 месяцев по всем участкам плюс-минус половина среднего квадратичного отклонения (это и будет треть ряда). Нормативы запоминаются и будут использованы при каждом очередном месячном анализе.
От нормативов – к алгоритмам анализа
Если нормативы вычислены за представительный отрезок времени, то они дают возможность определить устойчивый стиль работы врача. Сам по себе этот стиль не очень меняется. Менять его в лучшую сторону должен руководитель. Воздействовать надо на отстающих, на те разделы, где допущено отставание, на причины этого отставания.
Нормативы как раз и позволяют логично анализировать конечные результаты каждого участка и приведшие к ним причины. Анализировать так, чтобы довести рассуждение до рекомендаций об управляющих воздействиях. Схема рассуждения на основе нормативов оказывается не только полной и гибкой, учитывающей нюансы, но и вполне строгой. Потому-то её и можно автоматизировать. Пользователю к этой схеме обращаться не нужно – ему достаточно получить результат, позволяющий точно действовать. Покажу только один маленький пример такой логической схемы, впрочем, несколько упрощённый.
Допустим, число достигнутых ремиссий (переводов из четвёртой группы в третью) меньше норматива. Естественно спросить о количестве больных, с которыми врач не встречается своевременно, в назначенный срок, об «оторвавшихся». Если это количество больше норматива, то именно оторвавшимися, их привлечением к врачу и надо усиленно заниматься. Без встреч с врачом обострения не ликвидируются.
Если ремиссий мало, но показатель «оторвавшиеся» не превышает норматива, надо поинтересоваться, как врач использует средства лечения. Эта сторона дела характеризуется тремя показателями: средне-недельным числом приёмов и посещений больных на дому, числом больных на контролируемом амбулаторном лечении, числом направленных в стационары. То, что окажется ниже норматива, требует усиления, нуждается в управляющем воздействии со стороны руководителя.
Однако, может статься, что эти количественные показатели будут в пределах норматива, то есть усилий врач потратил не меньше, чем другие. Тогда надо брать под контроль качество этих усилий. Надо выяснять, в чём состоит содержание встреч врача с больными, что собой представляет амбулаторное лечение, с чем выписывают больных из стационара. Замечу, к слову, что различия между врачами именно в качестве встреч могут быть поразительно велики. В конце 90-х в Тюмени мне приходилось демонстрировать их курсантам факультета усовершенствования врачей. Подсчитывалась (автоматически, в «Управлении поликлиникой») ресурсная нагрузка амбулаторных приёмов, то есть число всех лечебных и диагностических назначений делилось на число врачебных приёмов. В одной и той же поликлинике (и почти в каждой поликлинике) различия между крайними результатами были в 10 (!) и более раз. И в наибольшей мере эти расхождения касались высокоинформативных методов обследования. При этом именно те врачи, у кого приёмов было много, тратились на них значительно меньше, то есть слишком часто действовали поверхностно. Изредка наблюдалось и явно избыточное, необоснованное назначение некоторых методов, входящих в моду. Надо ли доказывать, что тут есть во что вмешиваться?
Как видите, простая схема может автоматически вывести на очень нужные и эффективные действия. Из множества таких простых умозаключений составляется алгоритм ежемесячного анализа работы участковых врачей. Все они ведут к рекомендациям о конкретных действиях по отношению к конкретным врачам. В совокупности они охватывают все стороны работы участкового врача.
Рекомендации о контроле и поощрении
Перечислю ежемесячные рекомендации, которые вырабатываются программно в поликлинике для взрослых (о детской поликлинике, женской консультации и др. ещё будет разговор). Их 16 – по числу недостатков в работе, которые способен выявить алгоритм. Вот те и другие.
А. Недостатки, которые способен выявить
алгоритм анализа
1) Не выполняется план профосмотра.
2) Неправильное планирование осмотров (повторно в одних и тех же крупных коллективах).
3) Неполноценность диагностики при
профосмотре.
4) Число не явившихся вовремя (оторвавшихся) больше норматива.
5) Неправильное планирование встреч с пациентами.
6) Необоснованная задержка в 3-й группе учёта (не констатируется выздоровление).
7) Необоснованная констатация обострения (перевод из 3-й группы в 4-ю).
8) Необоснованная задержка больных в 4-й группе (не констатируется ремиссия).
9) Преждевременная констатация ремиссии (перевод из 4-й группы в 3-ю).
10) Недостаточное использование амбулаторного лечения.
11) Неполноценное амбулаторное лечение.
12) Недостаточное использование госпитального лечения.
13) Неполноценное лечение в стационаре.
14) Несвоевременный вывод на инвалидность.
15) Необоснованное взятие вновь выявленных больных в 3-ю группу вместо 4-й.
16) Необоснованное взятие вновь выявленных больных в 4-ю группу вместо 3-й.
Б. Автоматически выдаваемые рекомендации об управлении.
1) Контроль за выполнением плана профосмотров.
2) Коррекция планов массовых осмотров.
3) Контроль за качеством профосмотра.
4) Контроль за привлечением
оторвавшихся.
5) Контроль за планированием встреч с пациентами.
6) Контроль за своевременностью переводов из 3-й группы во 2-ю.
7) Контроль за обоснованностью переводов.
8) Контроль за своевременностью переводов из 4-й группы в 3-ю.
9) Контроль за обоснованностью переводов из 4-й группы в 3-ю.
10) Контроль за достаточно широким использованием амбулаторного лечения.
11) Контроль за полноценностью амбулаторного лечения.
12) Контроль за использованием возможностей лечения пациентов в стационаре.
13) Контроль за качеством лечения госпитализированных и за своевременной сигнализацией о дефектах в работе стационара.
14) Контроль за своевременностью вывода на инвалидность.
16) Контроль за правильностью определения группы учета у вновь выявленных.
Итак, по истечении месяца руководитель вооружён рекомендациями о воздействии на каждый врачебный участок. Теперь он может обратиться к АРМу врача и там с помощью функции «Контроль по результатам месяца» легко получить выборку именно тех историй болезни, где с наибольшей вероятностью отразились недостатки работы на этом участке. Их список выдаётся на экран. Прямо из списка можно войти в каждую историю болезни, ознакомиться с нею (функция «Полная история болезни») и не только обсудить с врачом его действия, но и зафиксировать свои рекомендации (функция «Рекомендации врачу» и «Замечания врачу»). Программа настроена таким образом, что искомые недостатки обнаруживаются не менее, чем в семи случаях из десяти.
Стоит подчеркнуть, что врач и сам может воспользоваться функцией «Контроль по результатам месяца». Надо только известить его о выявленных недостатках. Тогда он упредит руководителя, поправит то, что можно, ещё до его визита.
Таким образом, работа руководителя автоматизирована во всех её основных разделах (сбор информации, вычисление показателей, сравнительная оценка участков, выявление точек приложения управляющих воздействий, реализация этих воздействия).
Остаётся для полноты перечислить и те условия, при которых анализ выдаёт рекомендации о поощрении.
В. Основания для выдачи рекомендаций о поощрении
1) Число оторвавшихся меньше норматива.
2) Численность хронически болеющих (4 и 5 групп учёта) меньше норматива.
3) Первичный выход на инвалидность меньше норматива.
4) Смертность трудоспособного населения меньше норматива.
5) Частота выявления запущенных форм меньше норматива.
6) Число профилактически осмотренных больше норматива.
Берусь утверждать, что всего изложенного достаточно, чтобы удовлетворить потребности оперативного управления деятельностью поликлиники. Добавлю, что алгоритм учитывает ещё и повторность рекомендаций о контроле, так как выданные рекомендации запоминаются до следующего месяца. Если в следующем месяце та или иная из них повторится, то руководитель получит совет усилить свои действия в соответствующем направлении. Тем самым заодно констатируется неэффективность управления в прошедшем месяце. Так автоматизированная система не только управляет действиями руководителя, но и даёт им оценку.
*
Здесь, конечно, может возникнуть ряд сомнений. Почему именно среднюю треть брать за норматив? Как быть, если под влиянием управления все отстающие подтянутся до норматива? Перестать управлять? Как сделать, чтобы такая логика не препятствовала прогрессу, не ориентировала бы на середняка? Насколько положенные в основу управления показатели свободны от субъективных искажений со стороны врача? Как вывить и предотвратить такие искажения? Как выявить недостатки в действиях руководителя?
На всё это ещё предстоит ответить. Отвечу в следующий раз.
|