|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 272 19 июля 2011 г. МИС - Толковый словарь. Пополняю словарь. Продолжаю определение терминов, относящихся к управлению автоматизированным лечебно-диагностическим процессом. В упорядоченном виде (по разделам, а внутри разделов - по алфавиту) накапливаемые статьи размещаются на первой странице моего сайта под именем "Толковый словарь").
Медицинские информационные системы - КОНЕЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие состояние и динамику здоровья людей, находившихся за заданный период в сфере ответственности врачей, а также затраты ресурсов, связанные с оказанной им медицинской помощью. Основа ретроспективного анализа ЛДП. Под сферой ответственности имеется в виду для поликлиники - население территории обслуживания, в стационаре - обратившиеся в стационар (госпитализированные и те, кому отказано в госпитализации), на станции скорой медицинской помощи - все обратившиеся за этой помощью. Конечные результаты описываются двумя группами показателей: одни отражают динамику здоровья людей (показатели достижения цели), другие - затраты (показатели использования средств). Источником информации для расчёта показателей служат в поликлинике официальные сведения о численности населения и все истории болезни, кроме выбывших до начала заданного периода, а также данные бюро ЗАГС об умерших, данные комиссии медико-социальной экспертизы о выводе на инвалидность и данные онкодиспансера о своевременности выявления онкологических заболеваний; в стационаре - все истории болезни выбывших за заданный период, а также тех, кому было отказано в госпитализации; на станции скорой помощи - все карты обслуживания вызовов за заданный период, а также сведения о досуточной летальности в стационарах. Показатели рассчитываются по учреждению в целом, по его отделениям (на станции скорой помощи - по подстанциям, дежурным сменам и профилям выездных бригад) и по лечащим врачам. Последние представляют ключевую ценность: они позволяют сравнивать работу врачей, анализировать работу каждого врача в динамике и вырабатывать рекомендации о корригирующих воздействиях. Из показателей, характеризующих здоровье, надо вычленить те, что описывают возрастно-половую и социальную структуру контингентов медицинского обслуживания, а также структуру диагнозов. Это не результаты, а исходные условия оказания медицинской помощи. От медиков они не зависят. Во времени они склонны к постоянству, но могут существенно различаться у разных врачей, подразделений и учреждений. Тогда их надо учитывать при сравнительных оценках. Основную же группу составляют показатели, отражающие динамику здоровья, - целевые показатели медицинской помощи. Они в высокой степени зависят от диагностической, лечебной и профилактической работы медиков - и лечащих врачей, и их руководителей, которые организуют деятельность учреждения, распределяют ресурсы и осуществляют оперативное управления лечебно-диагностическим процессом. Под медицинскими затратами имеются в виду использованные средства и способы диагностики, лечения и профилактики, а также определённые, регистрируемые в историях болезни, организационные акты в отношении пациентов: приёмы в поликлинике, посещения больных на дому, консультации, рекомендации и замечания врачу, клинические разборы, сортировка пациентов по факторам риска, выделение больных, оторвавшихся от диспансерного наблюдения, и др. Конечные результаты у разных врачей могут различаться при прочих равных условиях. Они могут изменяться от месяца к месяцу. Задача МИС - выявлять систематические различия и существенные изменения, отличать их от случайных колебаний, выяснять их происхождение, выделяя управляемые причины. См. Показатели достижения цели, Показатели использования средств, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП, Системы показателей. ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие динамику здоровья людей, находившихся за заданный период в сфере ответственности врачей. Клинические результаты ЛДП. Целевые показатели отражают, в какой степени медицина обеспечивает то, что от неё нужно обществу: своевременное обнаружение заболеваний, успешное лечение, снижение смертности. Удовлетворение этих потребностей отражается структурой вновь выявленных заболеваний (долей ранних форм в общем их числе), движением диспансерных групп населения (из более тяжёлых в менее тяжёлые и обратно), своевременностью вывода на инвалидность (долей 3-ей группы в общем числе), смертностью, госпитальной летальностью и структурой госпитальных исходов (долей положительных результатов), смертностью на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. И рост, и снижение каждого из таких показателей оцениваются недвусмысленно: никому не нужно объяснять, что хорошо, а что плохо. В этом их первая особенность. Вторая особенность целевых показателей заключается в невозможности непосредственно связать их динамику с тем или иным участником лечебно-диагностического процесса. В формировании результатов прямо и косвенно участвуют многие участники ЛДП, они могут и содействовать, и противодействовать друг другу, а, кроме того, есть ещё и внешние факторы, есть обстоятельства непреодолимой силы, есть, наконец, элемент случайности, поскольку оказание медицинской помощи - процесс вероятностный, а не строго детерминированный. Чтобы оценить роль врача в нежелательном уровне целевого показателя, надо сначала вычислить, как были использованы те медицинские ресурсы, которые имеют непосредственное отношение к данной цели. При правильном использовании средств упрекать врача не в чем. Отсюда важный вывод: повседневные действия врачей надо ориентировать не на целевой показатель, а на правильное, обоснованное медицинской наукой и опытом, обследование и лечение. Надо указывать врачу не на плохой результат, а на допущенные неправильности в действиях (для этого придётся сначала их обнаружить). Нельзя подталкивать врача к работе "на показатель" - это оборачивается искажением информации. Часть целевых показателей исказить нельзя. Таковы смертность (по данным бюро ЗАГС), госпитальная летальность, показатели инвалидности (по данным комиссии медико-социальной экспертизы), своевременность выявления онкологических заболеваний (по данным онкодиспансера). Другие могут искажаться, причём искажения имеют различную природу. Одна из причин - организация. Например, одно и то же острое респираторное заболевание могут под разными названиями зарегистрировать сразу участковый врач, пульмонолог и ларинголог, увеличив таким образом показатель заболеваемости. То же может сделать и один врач, если ему поставили задачу напрямик - повысить показатель выявляемости. Статистика заболеваемости искажается и тогда, когда недостаточно вдумчивый врач систематически не распознаёт некоторые заболевания, обманывается их масками (рак - пневмония, диабет - ожирение, ИБС - гипертония и т.п). Статистика госпитальных исходов может искажатьcя в связи с тем, что термины "выздоровление" и "улучшение" допускают произвольное толкование. К грубым искажениям приводит работа "на показатель", тут можно исказить даже статистику смертности: "Напиши не инфакрт миокарда, а инсульт; инфарктов у нас уже много, за них ругают", - сказала как-то заведующая поликлиникой молодому врачу... Последний пример иллюстрирует ещё одну особенность целевых показателей: они могут быть частными и обобщёнными. Обобщённый показатель (например, смертность), как правило, исказить нельзя, а входящие в него частные (смертность от инфаркта миокарда, смертность от инсульта) - можно. В работе станции скорой помощи используются показатели "смертность до прибытия бригады" и "смертность при бригаде". Если за ориентир взять не всю смертность, а только "при бригаде", то этот показатель непременно улучшится за счёт увеличения смертности до прибытия. Если же врачей ориентировать не на показатель смертности, а на скорость прибытия к больному, то число смертей при бригаде возрастёт (станет истинным), но общая смертность снизится (кому-то из умирающих ещё успеют помочь). Подобные искажения структуры смертности и заболеваемости, движения диспансерных контингентов, структуры исходов госпитализации весьма распространены. Коренная причина - в неправильных ориентирах. В автоматизированной системе искажения целевых показателей достаточно легко обнаруживаются. Для этого служат три группы приёмов: сопоставление целевых показателей с использованными ресурсами, анализ соотношений внутри обобщённых показателей и сравнение врачей друг с другом. Ни один показатель нельзя правильно оценить, если брать его изолированно. В каждом разделе ретроспективного анализа используется система связанных между собою показателей. Возможность огромного числа вычислений и логических сопоставлений позволяет не только обеспечить достоверность информации, но и выявить систематические ошибки в действиях отдельных врачей, в их знаниях, в их представлениях о должном. См. Конечные результаты ЛДП, Показатели использования средств, Системы показателей, Алгоритмы управления ЛДП, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП. ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕЯ СРЕДСТВ - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие затраты на медицинскую помощь людям, находившимся за заданный период в сфере ответственности врачей. Экономические результаты ЛДП. В отличие от целевых показателей, уровень и динамика показателей использования средств сами по себе не дают оснований для оценок. Значительные затраты, как и их рост в сравнении с предыдущим отрезком времени, могут означать и рациональную энергичную работу, и бесполезную растрату ресурсов (в угоду моде, из перестраховки, по скверной привычке). За снижением затрат может стоять и рациональная экономия, и недостаточное для достижения цели использование необходимых ресурсов. Показатели использования средств можно оценивать только в сопоставлении с целевыми показателями. Вторая особенность этих показателей как раз в том и состоит, что каждый их вид находится в причинно-следственных отношениях с достижением определённых целей или групп целей. Недостижение цели и недостаточное использование соответствующих средств можно рассматривать как следствие и непосредственную причину. Есть и третья особенность: использование средств, будь то анализы, медикаменты, приёмы в поликлинике, направления на госпитализацию и проч. и проч. или сигналы о необеспеченности пациента необходимыми ресурсами, - всё это суть отражённые в истории болезни решения определённых врачей в определённое время и в определённых условиях. Их можно как обобщать, так и обсуждать во всей конкретности, чётко связывая с авторами решений и с имевшейся конъюнктурой. Этим обеспечивается точность анализа и адресность рекомендаций об управляющих воздействиях. Показатели использования средств могут не отражать истинной потребности в тех или иных ресурсах. Одна из причин - организация работы, ориентированная не на соблюдение медицинских правил, а на показатель. Если участкового врача оценивают по числу приёмов в день, у него будет много приёмов. Если главный ориентир для стационара - сокращение средней длительности госпитализации, больных будут выписывать недолеченными, а при упоре на заполнение коек пациентов будут держать дольше, чем необходимо. В обоих случаях средняя длительность госпитализации будет соответствовать не действительным потребностям, а бюрократическим установкам. Точно так же, если расход средств предопределён обязательным медицинским стандартом, этот стандарт станет для больных прокрустовым ложем, а показатели отразят вовсе не то, что считают нужным для своих пациентов думающие врачи. Выход один - оценивать работу врачей не по показателям, а по степени соблюдения медицинских правил, для того и выработанных наукой и опытом, чтобы всё применять к месту и в меру. По принципу "необходимо и достаточно". Показатели же нужны для того, чтобы выявить, кто и какие правила нарушает. Другая причина искажения истинных потребностей в медицинских ресурсах - нерациональные субъективные стереотипы поведения врача. Тот, кто не умеет убеждать пациента, реже использует инвазивные методы исследования и лечения. Тот, кто не уверен в себе, назначает избыточные исследования, консультации и множество лекарств, в которых нет необходимости. Этот субъективизм можно преодолеть лишь в ходе оперативного управления, когда на конкретных примерах руководитель показывает, как следует поступать, давая тем самым врачу недостающую ему точку опоры. Но сначала искажения надо обнаружить. Систематические искажения показателей использования средств обнаруживаются при сравнении врачей, когда оказывается, что одни и те же цели достигаются при разных затратах. При этом учитывается, что показатели использования средств могут быть частными и обобщёнными, состоящими из нескольких частных. Количество приёмов в поликлинике, например, - обобщённый показатель. Для оценки использования этого средства важно знать не только общее количество принятых врачом пациентов, но и распределение их по группам диспансерного учёта, а оно может искажаться в сторону недостаточного внимания к хроникам в фазе ремиссии или, наоборот, резко возрастать за счёт именно этих больных, требующих меньших забот. Антибиотики можно использовать широко, но не самые эффективные и не в лучших комбинациях. Лабораторных исследований может быть много, но за большим общим количеством подчас скрывается недостаточное число анализов крови на сахар (необходимых для выявления диабета), фиброгастроскопий (позволяющих отличить язву желудка от гастрита), консультаций офтальмолога (для своевременного обнаружения глаукомы) и т.п. Автоматизированная система вполне способна вычислять использование как основных групп ресурсов, так и отдельных способы обследования, лечения и организации работы. Но ни один показатель не может быть оценен сам по себе. Для оценок в каждом разделе ретроспективного анализа используется система сопряжённых показателей. Возможностью делать множество вычислений и логических сопоставлений обеспечиваются и достоверность информации, и обнаружение промахов в организации, и выявление дефектов в действиях отдельных врачей, в их знаниях и субъективных установках. См. Показатели достижения цели, Конечные результаты ЛДП, Системы показателей, Алгоритмы управления ЛДП, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП
|