|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 28 19 апреля 2005 г. Рассуждение двадцать пятое ЕЩЁ КОЕ-ЧТО О НОРМАТИВАХ, УПРАВЛЕНИИ И ЛОГИКЕ ЗДРАВОГО СМЫСЛА Догадываюсь, многим моим читателям вообще-то не интересно описание способов автоматического анализа. Действительно, зачем врачу и главному врачу знать об этих приёмах и ухищрениях? Вполне достаточно, чтобы всё это легко и просто работало: чтобы рекомендации об управлении выдавались, чтобы они оказывались справедливыми, чтобы следование им приводило к улучшению результатов. Это должно быть обязательно, а внутренняя механика – Бог с ней. С другой стороны, иным этого мало. Им хочется не только результат получить, но и механику увидеть, убедиться в логичности, в обоснованности выводов. Что с того, что эти иные – меньшинство? Удовлетворить их надо. Тем более, что они - люди активные, пытливые, критично настроенные. Но главное - есть ещё и разработчики. К ним-то я и обращаюсь прежде всего. Им, без сомнения, полезно знать всё об уже найденных возможностях управления таким своеобразным объектом, как медицинское учреждение. Заметьте, что здесь ведь предмет рассуждения особый. До сих пор речь шла о создании имитационных моделей работы врачей, о переложении на современный технический лад тех действий и отношений, которые существуют, которые худо-бедно и без автоматизации используются. Теперь же надо автоматизировать то, что в традиционной системе вообще не проработано, чему нет аналогов. Тут волей-неволей приходится изобретать с нуля, а не переводить с одного языка на другой. Тем подробнее приходится объясняться. Итак, продолжим. Как нормативы побуждают к прогрессу Основа излагаемого подхода – логика здравого смысла. Она применена в ряде аспектов оперативного управления: и в расчёте нормативов, и в алгоритме анализа, и в оценке работы руководителей, и в системе материального стимулирования, о чём ещё будет речь. Почему за ориентир выбрана именно средняя треть, а не самый передовой результат или самый последний, или просто средняя арифметическая? По двум причинам. Во-первых, при делении на три части руководителю в каждом разделе работы предлагается воздействовать только на отстающее меньшинство, опираясь, между прочим, на значительно лучшую работу большинства. Это выгодно и психологически, и с точки зрения затрат времени и сил. Во-вторых, это меньшинство, эта треть - достаточно значительный объект, чтобы улучшение его деятельности явно сказалось на результатах поликлиники в целом. Представьте, что выбран один-единственный и самый лучший врач, а все остальные названы отстающими. И физически, и психологически управление станет невозможным. Сделаем наоборот: из 2-3 десятков врачей возьмём под контроль только наиболее отставшего, самого-самого. Подтянуть-то его за месяц мы сумеем, но это не очень улучшит совокупную работу поликлиники, тем более, что за то же время другие участки могут сползти вниз. Деление на три части оказывается оптимальным: перед руководителем ставятся вполне посильные задачи и решение этих задач весьма ощутимо в масштабах всего учреждения. Повседневный контроль за отстающим меньшинством должен быть методически правильным. Это - не общие упрёки, а работа с конкретными историями болезни. И не с любыми, а с теми, которые отбираются АРМом врача автоматически. Если методика соблюдена, отстающие непременно подтянутся. Сначала потому, что в их действия вмешался заведующий отделением, а потом, когда ошибки осознаны, - в силу естественного желания упредить повторные вмешательства начальника. Но что тогда получится? Группа отстающих сократится, рекомендаций о контроле станет меньше. В идеале, они будут стремиться к исчезновению. Что же делать тогда? Прекратить управление и почивать на лаврах? Может быть, один месяц и заведующему, и врачам действительно стоит отдохнуть от контроля, благо такая пауза честно заработана. Но потом надо кое-что проверить. Само по себе улучшение результатов в очередном месяце означает, что внутренние резервы использованы. То есть, они были. Все ли они исчерпаны? Подождём ещё месяц, контролируя только сократившуюся группу отстающих. Если успех не был случайным, она не увеличится. Наоборот, ещё больше сократится. Так за 2-3 месяца можно убедиться, что результат устойчив, что в контроле нуждается уже значительно меньше трети участков. Теперь пора пересчитать нормативы. На практике оказалось, что пересчёт целесообразен тогда, когда под контроль попадает меньше четверти или только пятая часть врачей. Это и следует учесть в программе: пусть она сама при такой ситуации выдаёт соответствующее напоминание. Пересчёт означает, что теперь новые нормативы зафиксируют достигнутый поликлиникой новый уровень. Для контроля опять будет выделена треть отстающих, но уже по более строгим критериям. Процесс продолжится. Когда он остановится? Тогда, когда усилия руководителя перестанут давать устойчивый результат, когда отстающие, середняки и передовые будут от месяца к месяцу меняться местами. Это "чередование лидерства" будет означать, что распределение мест обусловлено уже не постоянным фактором, не различиями в стиле работы врачей, а преходящими случайностями. Такое положение свидетельствует, что с привычными повседневными делами врачи справляются легко и дружно, что поликлиника готова браться за новые задачи, за освоение новых методов диагностики, лечения, организации. Если такие задачи поставлены, достигнутое равновесие нарушится. Одни врачи воспримут их легко, другие – далеко не сразу. Автоматизированный анализ это сразу выявит и обратит внимание руководителей на появившиеся слабые места. Процесс опять продолжится.
О включении заведующих отделениями в контур управления Руководители не должны оставаться над системой управления, они должны быть в системе, их надо включить в контур управления. Система должна и их действия регистрировать и оценивать. Из уже изложенного ясно, что о работе заведующих отделениями можно судить по количеству и структуре рекомендаций о контроле, которые получают подчинённые им врачи. По этому показателю заведующих можно сравнивать друг с другом. По нему же можно оценивать их работу в динамике, от месяца к месяцу. Но это – только конечные результаты, только констатация фактов. Хотелось бы, как и в отношении участковых врачей, объяснить эти показатели, их различия, их динамику, связать их с конкретными действиями заведующих. Тогда при необходимости эти действия можно было бы корректировать. Это можно сделать. Контроль со стороны заведующего сводится к его знакомству с теми или иными историями болезни. Объекты для контроля предлагаются ему с нескольких сторон. Во-первых, это уже упомянутая функция «Контроль по результатам месяца» в АРМе врача. Во-вторых, вновь выявленные больные и часто болеющие – списки тех и других регулярно выдаются заведующим из комплекса «Статталон», куда информация поступает из АРМов врачей. В-третьих, это те пациенты, кого врач решил госпитализировать, - они значатся в недельном плане работы участка. В-четвёртых, это ежедневные сведения о вызовах скорой помощи – о них поликлиника узнаёт по телефону от станции скорой помощи. Если знать, как заведующий работает в этих четырёх направлениях, можно понять и особенности конечных результатов его деятельности. Оказалось, сделать это ничуть не сложно. К началу недели кабинет медстатистики снабжает каждого заведующего бланком, разделённым на 5 горизонтальных полос: «Вновь выявленные», «Часто болеющие», «На госпитализацию», «ССМП» и «Прочие». По правому краю бланка – 3 графы: «Без дефектов», «Дефекты, которые уже нельзя исправить» и «Дефект найден и исправлен». Работая с историей болезни, заведующий отделением ставит «палку» в соответствующей графе соответствующей полосы. Больше от него ничего не требуется – ни фамилий, ни диагнозов, ни комментариев. В конце недели листок сдаётся медстатистику в обмен на новый. В программном комплексе «Управление поликлиникой» есть функция «Работа заведующих отделениями». Сюда и вводится полученная статистиком нехитрая информация. Нехитрая-то она нехитрая, а характеризует и общую нагрузку заведующего (число всех просмотренных историй болезни), и распределение его усилий по важнейшим разделам, и эффективность его управления. Это распределение может не соответствовать объективным потребностям, противоречить результатам месячного анализа. Мне приходилось наблюдать, как иной заведующий отчитывался огромным числом просмотренных историй болезни, но все относились к разделу «Прочие», то есть к делам второстепенным. Другой заведующий в большинстве случаев констатировал невозможность исправить дефект, иначе говоря, просто поздно вмешивался. Этот простой приём обычно и подкупает заведующих (наконец-то учитывается их нелёгкий труд), и побуждает их, во-первых, действовать целеустремленно, а во-вторых, максимально использовать в своей работе возможности АРМа врача. Главному врачу он позволяет не только оценивать, но и предметно корректировать работу заведующих.
О многосторонней характеристике и интегральной оценке Итак, и работа каждого участкового врача, и работа каждого заведующего может быть охарактеризована числами по всем основным разделам. Для предметного оперативного управления, для своевременной коррекции неверных действий именно это и требуется. Единая, обобщающая оценка, количественная или вида «плохой – хороший», здесь не работает. Тем не менее, всегда есть потребность и в интегральной оценке. Волей-неволей общей оценкой пользуются в быту. Уже поэтому надо бы подвести под неё более надёжные основания, чем субъективное мнение. Если же ставить вопрос о материальном стимулировании, о премировании, то интегральная оценка просто необходима. В условиях автоматизации полагаться для этой цели на разнообразные доморощенные правила, которые принимаются на общих собраниях, - нонсенс. Переход от характеристик каждого раздела работы в отдельности к интегральной оценке напрашивается естественно. Сложность состоит в том, что разделы работы поликлиники не равноценны. Привлечение «оторвавшихся», например, чаще всего важнее, чем выполнение плана профосмотра. Несвоевременная констатация обострения – более тяжёлое упущение, чем запоздалый перевод из группы больных в группу выздоровевших. Но, сверх того, оказывается, что может быть и наоборот, что соотношение проблем по их остроте, по их актуальности меняется. Проблема может оставаться, но проявляться редко, актуальность её тогда снижается, уступая место другим, более часто возникающим проблемам. Как учесть актуальность проблем и получить интегральную оценку работы каждого участка, как на этой основе можно построить систему премирования - об этом в следующих выпусках. |