Содержание этого выпуска перекликается с предыдущим и тоже обсуждалось на сайте Госбук . По непонятным для меня причинам отношение оказалось различным: первый текст был воспринят преимущественно эмоционально, а второй привлёк логикой. Во всяком случае, упрёков в повторах на было, хотя они есть. Просто я считаю очень важной эту тему.

ИДЕАЛ, РЕАЛЬНОСТЬ, СУТЬ, -
НА ЧЁМ ОСНОВЫВАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ?

Об идеале

Время от времени меня упрекают в идеализации врача. Не согласен. Не идеализирую я, а стараюсь рассмотреть современную медицинскую помощь в чистом виде, высветить её природу, её неотъемлемые свойства, отделить от них наносное, чуждое, конъюнктурное.

Идеализация - другое. Идеал врача - это общие мечтания о безупречном целителе, о чудодее, который всегда поможет, непременно спасёт. Тут представление не о враче, а лишь о врачебном долге, ещё и предельно утрированное. В таком виде оно годится только для сказки об Айболите и для восхвалений, равно как и для вошедших в моду грубых и некомпетентных нападок на врачей вообще, то есть там, где задача - не понять, а чувства возбудить.

Идеализация не даёт никакого представления о природе современной медицины с её специализацией врачей и сложной структурой лечебного учреждения. Лечебно-диагностический процесс, который осуществляется взаимодействием множества людей, при идеализации сводится к поведению одного из них, того, кто на виду, к решениям лечащего врача. Его зависимости от других игнорируются, а ещё двое принимающих решения - заведующий отделением и главный врач - представляются просто администраторами, хозяйственниками, менеджерами, кем угодно, только не медиками, играющими в судьбах пациентов свою важную роль.

Поэтому идеализация - не для разработчиков медицинских информационных систем (МИС). Она означает непонимание места, роли и возможностей современного врача. Она не конструктивна.

О сути

Современный врач - не сам по себе. Он - часть системы, он всегда реализует потенциал системы, а не только свой личный. Суть его деятельности двояка. Во-первых, это целеустремлённое (для пациента) использование возможностей медицины в условиях своего лечебного учреждения, во взаимодействии с другими врачами и структурами этого учреждения. Во-вторых, это не только использование богатства медицины, но и пополнение его своим опытом. То, что врач наблюдал у конкретного пациента, что предпринял и что получил, включается в информационный капитал лечебного учреждения и медицины вообще.

Обе существенные стороны деятельности врача означают необходимость регистрации находок, действий, заключений и результатов. Регистрация нужна для преемственности действий в отношении пациента, для взаимодействия врачей в его пользу, для запоминания полученного частного опыта, для обобщений в будущем. Всему этому служит история болезни.

Проявление сути врача наталкивается на препятствия. Современная медицина - это объёмы знаний, превосходящие способность человека помнить, а ещё - быстро вспоминать то, что лучше всего соответствует данному моменту. Взаимосвязи внутри лечебного учреждения обширны и интенсивны настолько, что обычными способами уже не удаётся обеспечить передачу данных, распоряжений и запросов без потерь, искажений и опозданий. Наконец, своевременный анализ растущих информационных массивов больницы, поликлиники, станции скорой помощи - это непосильное для человеческого мозга число логических операций в единицу времени, из-за чего большая часть накопленного опыта не обобщается, пропадает.

К информационным проблемам, вытекающим из сути врачебной деятельности, относится ещё одна: врач всегда принимает решения в условиях неопределённости и никогда не гарантирован от неудач. Дело обстоит вовсе не так, как нередко подразумевают: поставил диагноз - дальше стандарт. Диагноз - это чаще всего только гипотеза, её подтвердит лишь будущее (а может и опровергнуть). Прогноз - это только вероятность, кроме того, он может быть грубо нарушен появлением нового заболевания, поведением пациента и рядом других внешних факторов. Назначенное лечение - это всегда одно из ряда возможных, неизвестно, оптимально ли оно, будет ли эффективным, не вызовет ли побочных эффектов. Запросы к вспомогательным подразделениям могут остаться неудовлетворёнными, аптека может не дать необходимого медикамента, консультант может придти с запозданием, медсестра может не так выполнить назначение.

Собственные неточности и внешние помехи - непременные элементы той информационной среды, в которой работает врач. Неопределённость неустранима, она обусловлена тем, что врач имеет дело со стихией - с течением болезней, а на это ещё налагаются проблемы взаимодействия, стихия человеческого фактора. Стихии не поддаются точным предсказаниям, а борьба с ними несёт в себе статистическую неизбежность отдельных поражений.

Есть ли в этом смысле другая подобная профессия? Предсказание погоды? Тушение пожара? Но мера ответственности за результат! Но постоянное наличие множества отдельных пожаров! И не забудем: человек (пациент) смертен и ему (врачу) свойственно ошибаться.

Потому-то после принятия решений постоянная забота врача - снизить степень неопределённости; потому-то каждое решение сопровождается слежением, поисками отклонений от прогноза для своевременной коррекции, разделением на этапы, подведением промежуточных результатов. Собственной настороженности мало - нужны и внешние опоры: опытный советчик в трудную минуту, властный арбитр в спорном вопросе, союзник, способный разделить с тобою ответственность, оппонент, позволяющий тебе осознать свой промах. Лечебное учреждение содержит в себе, в сути своей, перечисленные возможности. Организация и управление, установленный в учреждении порядок и реакция руководителей на проблемы и нежелательные отклонения, - это факторы снижения неопределённости в работе врача.

Суть заведывания отделением состоит в том, что самый опытный врач и организатор поддерживает такой порядок, которым обеспечивается единообразие действий в типовых ситуациях, выявление отклонений от них, обнаружение сложных проблем (тяжёлое состояние больного, диагностические затруднения, неопытный врач, нуждающийся в постоянной подстраховке, использование дефицитных ресурсов и проч.). Заведующий распознаёт эти проблемы и разделяет с врачом (или полностью берёт на себя) ответственность за их решение. Для этого выработаны специальные формы управления: рапорт (еженедельный в поликлинике и ежедневный в стационаре и на ССМП), клинический обход, клинический разбор, возможность обращения врача к руководителю за советом.

То же относится к главному врачу и его заместителям, только объекты вмешательства тут другие: сбои взаимодействия врача со вспомогательными подразделениями и консультантами, нерациональности в распределении ресурсов, конфликты интересов между не подчинёнными друг другу подразделениями, слабые места в расстановке кадров. Здесь тоже есть специальные формы управления: совещания заведующих подразделениями у главного врача, визиты руководителя в отделения, врачебные конференции.

Выработанные опытом формы управления, предназначенные для решения проблем лечебно-диагностического процесса, должны быть обеспечены целенаправленно отобранной, обработанной и своевременной информацией. И здесь, в работе руководителей, - то же препятствие, что в работе лечащего врача: несоответствие старых способов получения и обработки информации её нынешним объёмам и сложности.

Суть врача и лечебного учреждения всегда остаётся той же, но в наше время она не может реализоваться полностью без современных информационных технологий. От последних медицине не нужно никаких новых истин, кроме способов работы с информацией. Наоборот, они должны сохранить основы медицинской практики, способствовать полному проявлению её деталей, её сути, дать её содержанию адекватную форму. Их задача - обеспечивать всех участников лечебно-диагностического процесса полной, достоверной, своевременной и целеустремлённой информацией, помочь справиться с её объёмами и сложностью.

Электронная история должна обеспечить врачу условия для полной, точной, однозначно понимаемой регистрации своей работы с таким расчётом, чтобы все заинтересованные лица могли пользоваться этой информацией сами, не обращаясь к врачу.

Надо содействовать памяти врача - дать ему внешнюю память, сосредоточить в ней те обширные медицинских сведения, из которых постоянно приходится делать выбор, а сам выбор сделать удобным и быстрым. Это достигается встроенными в информационную систему справочниками понятий (диагнозы, осложнения, факторы риска и проч.), текстовыми заготовками для различных описаний, перечнями ресурсов (средства диагностики, средства лечения, операции, консультанты). Подавать их врачу во время работы с историей болезни, предлагать полные перечни альтернатив - значит способствовать оптимальности решений. Информационная система должна напоминать врачу правила поведения по отношению к пациенту, подсказывать оптимальный порядок работы, содействовать этому порядку, обращать внимание на отклонения от него, то есть направлять и управлять, где это возможно.

Главный массив медицинских знаний - логика клинического мышления в частных разделах медицины с учётом конкретных обстоятельств - пока лишь в очень небольшой степени доступен формализации и автоматизированной обработке. Но то, что удаётся в этом отношении сделать, надо непременно использовать в МИС: при постановке диагноза напоминать о коварных масках и осложнениях, при назначении лечения - о противопоказаниях. Надо, используя уже введенные врачом данные, напоминать при работе с историей болезни о ещё не выполненных назначениях, об опасных сопутствующих состояниях, о группе крови, возрасте, индексе массы тела, непереносимости лекарств. Надо в любой момент предоставлять врачу, его руководителям и консультантам всю полноту информации о пациенте в единообразно упорядоченном читабельном виде.

Действенная внешняя память и полноценная история болезни - первое, что создаёт МИС в соответствии с сутью лечебно-диагностического процесса. Второе - это связи. Доставить информацию, которая по сути своей должна быть передана от одного деятеля к другому. - такую заботу техника может полностью взять на себя. Третье - это своевременное обеспечение руководителей сведениями, специально обработанными для выявления слабых мест и для принятия корригирующих решений.

Всё перечисленное вытекает из сути работы врача, из сути лечебно-диагностического процесса, из сути лечебного учреждения. Всё призвано способствовать полному осуществлению этой сути.

Окончание - в следующем выпуске.