ИДЕАЛ, РЕАЛЬНОСТЬ, СУТЬ, -
НА ЧЁМ ОСНОВЫВАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ?
Окончание

О реальности

До сути ещё надо докапываться (и со знанием дела!), а реальность любому наблюдателю бросается в глаза: медицинская практика не соответствует существующим материально-техническим и научным возможностям, а возможности эти - у врача. Разве не очевидно, что либо врачи плохи, либо их нагрузили ненужной рутинной работой, либо и то и другое? Разве не на поверхности вывод: плохих - контролировать, перегруженных - разгрузить?

Да-да, реальность - правда. Но не вся правда. Очевидны всегда лишь следствия, а не причины. Брать их за основу решений - значит не решить, не поправить, а то и навредить. Так, лозунг "освободить от рутины" на деле принижает роль истории болезни, а ведь записи в историю - это не просто регистрация, но и обдумывание фактов, их истолкование, формулирование врачебной мысли, обоснование решений. Не освобождать тут надо, а содействовать. А разгружать - только от документов, вторичных по отношению к истории. И для этого не отдельные программы каждый раз делать (для бесплатных рецептов, больничных листов, эпикризов, талонов посещения поликлиники, реестров и проч.), а полноценную электронную историю болезни, такую, которая позволяет осуществить в МИС принцип "однократный ввод - многократное использование".

То же и с контролем. Применять современные технологии для того, чтобы врача мог контролировать чиновник, - идея губительная. Она непременно ведёт к дополнительным учётным документам - талонам, журналам, "мониторингам", информацию в которые надо вводить специально. Единственная ценность этой информации в том, что для её понимания не нужно знать медицины - хватает арифметики. А врача она побуждает не медицинские правила соблюдать, а выполнять установки чиновника, которые к сути врачебной работы не имеют отношения.

Медицинская помощь - одна из основных функций общества - реализуется при неблагоприятных факторах, которые можно объединить в три группы. Одна - это информационные проблемы, порождаемые сутью современной медицины. Они рассмотрены в предыдущем разделе. Информационные технологии способны успешно их решать, обеспечивая прогресс медицинской практики.

Вторая группа - тоже внутренние факторы. Они порождены тем, что врачебная деятельность целенаправленна, а потому оценивать её надо по достижению цели, по конечным результатам медицинской помощи. При этом вероятностный характер лечебно-диагностического процесса означает, что отталкиваться надо от статистических, а не единичных результатов, именно по ним сравнивать врачей, а потом объяснять различия анализом конкретных историй болезни и уж тогда судить о профессиональном уровне врача или дефектах организации.

Там, где статистические результаты хуже, в те периоды, когда статистические результаты ухудшаются, есть основание предположить систематические отклонения от медицинских правил и тогда обретает управленческий смысл упреждающий контроль - оперативный анализ конкретных случаев: он нужен именно там, где возникает гипотеза о неслучайных неправильностях в действиях врача. Получать статистику затрат и результатов у разных врачей, анализировать их соотношения, нащупывая точки приложения воздействий руководителя - эта функция вытекает из сути лечебно-диагностического процесса. Она не реализуется как следует без своевременной обработки обширной информации историй болезни. Но и эта проблема, имеющая прямое отношение к конечным результатам медицинской помощи, к достижению хороших результатов, может быть успешно решена средствами МИС.

Совсем другое - третья группа факторов. Это запросы извне на информацию о работе лечебного учреждения. Потраченные на пациента ресурсы, их стоимость, учёт бесплатных рецептов, учёт некоторых конкретных действий врача (приёмы в поликлинике, посещения на дому, работа с определёнными контингентами больных и проч.), а также огромное число официальных отчётов, - всё это не привязано ни к соблюдению медицинских правил, ни к соотношению затраты/результат, ни к логике управления. Тут каждый документ - самоцель. У врачей он отнимает время, но сама информация о не существенном для их дела, не о сути дела. Она не влияет на их работу, не возвращается к ним естественными обратными связями.

В то же время, она не может основываться ни на чём другом, кроме того, что уже есть в истории болезни. Казалось бы, пусть те, кому она нужна, и берут её оттуда сами с помощью современных технических средств, не трогая врача. К сожалению, этому препятствует непредсказуемость ситуации: ведь она создаётся не сутью дела, а волюнтаризмом чиновников здравоохранения, МИАЦ и страховых организаций. Они же - в постоянном творчестве: в любое время вводятся новые формы, модифицируются старые, всё конъюнктурно, диктуется не общими правилами, а политическими веяниями, сменой руководителей, собственной инициативой аналитических центров, интересами центральных НИИ. Разработчик, поддерживающий МИС, не может успеть за этой деятельностью, а потому даже в самых лучших условиях подачу информации сначала (а то и навсегда) возлагают на тех, кто занят лечением.

Это плохо уже само по себе. Ещё хуже, что затребованную дополнительную информацию используют для оценки работы врачей и учреждений. Используют непосредственно, напрямую, без анализа, по принципу "если больше, то лучше", "если не так, то плохо". Возможность чуть ли не ежедневно собирать сведения для таких оценок техническими средствами создаёт у чиновника иллюзию, будто он видит и понимает процесс, а потому может указывать, как надо или не надо, и подкреплять свои указания администрированием и рублём.

И тогда эти указания становятся ориентиром для врача. Его побуждают увеличивать число амбулаторных приёмов там, где это не нужно, подгонять диагноз под более "выгодный" для отчёта, использовать утверждённый чиновником стандарт лечения там, где нужны индивидуальные варианты, писать этапные эпикризы не при логичном завершении этапа работы с пациентом, а формально - каждые 10 дней, выписывать больного из стационара в стандартный срок, а не тогда, когда это надо по его состоянию.

Так чиновник и страховщик, которые медициной не владеют, непосредственно вмешиваются в действия врача. При этом они убеждены, что действуют на современном организационном и техническом уровне. А у врача, наряду с руководителями, знающими врачебное дело и ответственными за него, появляются надсмотрщики, которые этого дела не знают и за результаты не отвечают: им нужны не результаты, а свидетельства выполнения их требований. Так суть врачебной деятельности - помощь больному по правилам медицины - начинает "дополняться" и даже вытесняться действиями по указаниям бюрократии.

Что может тут программист? Стараться все, что можно, посчитать автоматически? Но можно не всё, а потом это закрепляет существование бессмысленного контроля и только разжигает аппетит: чем больше цифр, получаемых даром, тем больше простора для звучных докладов и новых инициатив. Однако и оставить всё для ручного счёта, когда в больнице и поликлинике введена МИС, невозможно. Так что не способен разработчик решить эту дилемму. Остаётся сделать хотя бы что-то символическое - выделить все подобные функции в отдельный раздел, в склад конъюнктурных отчётов, организованный так, чтобы их можно было легко отключать. И назвать бы этот раздел соответственно.

Наконец, есть ещё одна неблагоприятная реальность. Чиновники и страховщики взяли на вооружение информационные технологии раньше врачей недаром. Бюрократизация здравоохранения, когда чиновничий подход довлеет над существом дела, требует от чиновников такой энергии, которая позволяла бы быстро извещать "верха" о новых достижениях, о прогрессе. Информатизация - прекрасное поле для этого, если только не трогать самой работы врача, не копать глубоко, до сути. Благо и программисты ищут приложения своих сил.

И вот на первый план общественного внимания выходят технологии, которые надо бы называть околомедицинскими: телемедицина, ЭМК (электронная медицинская карта), электронная регистратура, порталы для пациентов. Не представляют они ничего нового по сравнению с телемостами всех родов, общественными сетями, заказами авиабилетов по Интернету. Просто уже известные методы приложены к медицинским объектам, без проникновения в суть последних, без намёка на задачу улучшить конечные результаты медицинской помощи.. Разумеется, они могут приносить пользу, как всякий сервис. Но сегодня ими прикрывается отсутствие прогресса в разработке и внедрении действительно медицинских технологий - информационных систем для управления лечебно-диагностическим процессом.

Итак, в основу медицинских информационных систем надо закладывать детально понятую суть врачебной деятельности и учитывать те реальные обстоятельства, в которых эта суть проявляется. Надо всячески содействовать полному проявлению сил и возможностей современной медицины, сущностные проблемы которой сегодня - это проблемы информационные. А ещё надо помнить и учитывать, что медицина подвергается эрозии вследствие бюрократизации системы здравоохранения. Эта эрозия затрагивает самую суть врача. В немалой степени она осуществляется именно благодаря тому, что бюрократия тоже взяла на вооружение современные информационные технологии.