|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 289 26 июня 2012 г. На злобу дня. . ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА Постановка проблемы. Больной вправе знать о своём здоровье и лечении. Этот бесспорный тезис сегодня слишком часто политизируется, связывается с "правами человека" и применительно к информатизации здравоохранения иной раз доводится до абсурда, до требований предоставлять пациенту всю медицинскую информацию без исключения и без истолкования. По-видимому, тех разработчиков МИС, которые медиками не являются, к этому подталкивает сама возможность дать всё всем. Однако не все возможности нужно реализовывать, а саму задачу информационного обеспечения пациента следовало бы не столько превращать в лозунг, сколько подвергуть детальному анализу. В традиционных условиях информационное обеспечение пациента целиком зависит а) от устных объяснений врача, б) от набора документов, которые пациент получает на руки, в) от полноты, достоверности и читабельности этих документов. Автоматизация лечебно-диагностического процесса может облегчить врачу объяснения: быстро выделить факты и тексты, которые для этого пригодятся. Она радикально улучшает качество документов. Что же касается их набора, вопроса о том, какие сведения надо пациенту передавать, какую информацию пациент вправе получить от врача, то автоматизация имеет к этому лишь косвенное отношение. Тут властвуют закон, подзаконные акты и традиции. Вникать в проблему права при обсуждении проблем информатизации здравоохранения значит уклоняться в чужую профессиональную область. Когда это случается в дискуссиях, инициативу обычно захватывают не правоведы, а люди от права далёкие, но "болеющие за народ". В пылу спора они оставляют в стороне или ущербно толкуют специфику взаимодействия врача с пациентом - врачебную тайну и деонтологию. Последняя, между прочим, распространяет своё требование "Прежде не навреди!" на все способы воздействия на пациента, включая слово. Это означает, что и недомолвки, и полное выкладывание всех медицинских сведений способны нанести больному вред. В этой связи тем программистам и медикам, кто профессионально работает в области информатизации здравоохранения, необходимо помнить о принципиальной особенности документов, которые выдаются пациенту в условиях автоматизации. Если традиционная выписка из истории болезни мало информативна и нечитабельна, если из неё трудно узнать, что, кто и когда делал и получал, то в одноимённом документе при автоматизации вся работа и суждения медиков на виду. Уже одним этим обеспечен совершенно другой уровень осведомлённости пациента, а она, в свою очередь, побуждает к большей ответственности врача. Но в самом ли деле пациенту нужны описанные профессиональным языком детали его состояния и врачебных действий? И если у него на руках все эти детали, привязанные к конкретным врачам, если он может знакомить с ними не только других врачей, но и любых людей вообще, то не создаёт ли это условия для превратных толкований в ущерб и самому пациенту, и другим больным, и репутации врача? В обсуждение таких предметов легко включаться, не имея ни соответствующих, ни вообще каких-либо знаний. На самом же деле, это задачка для квалифицированных юристов. Пусть они ею и занимаются. А тем, кто трудится в сфере информатизации здравоохранения, ничто не мешает решать свою часть задачи: вводить в МИС такие механизмы, которые, будут реализовывать как те права пациента на информацию, которые есть сегодня, так и те, которые будут установлены законом в будущем. В любом случае основой для таких механизмов служит электронная история болезни. Она позволяет формировать любые документы и гибко удовлетворять потребности любых заинтересованных лиц, включая пациента. Рассмотри эти возможности и обсудим - по здравому смыслу и с учётом медицинсих представлений - эти потребности. Информационные возможности электронной истории болезни
Из хорошо структурированной истории болезни можно получить и справки, и памятки, и рецепты, и направления на обследование или лечение, и полный текст истории, и несколько вариантов выписки из неё: для передачи в другие лечебные учреждения, для заведующего отделением и главного врача, для научного исследования и учебного процесса, для следователя и суда, просто на руки пациенту или лицам, его представляющим. Из массива электронных историй можно получать обобщения о работе врача, медицинского подразделения и главного врача, о состоянии здоровья населения, о структуре потоков больных, с которыми имеет дело лечебное учреждение, Можно и этот перечень наращивать, и уже перечисленное детализировать - проблема в том, как появившимся богатством распорядиться с пользой, имея в виду, что полная, достоверная и своевременная информация (а именно она оседает в электронных историях болезни) - средство сильнодействующее. Его можно употребить как с пользой, так и во вред. Во вред делу и во вред пациенту. Заслуженно восхищаясь информатизацией здравоохранения как несомненным благом, надо вовремя определять, где может проявиться её оборотная сторона. Пациент вправе знать, как его лечили, кто его лечил, каково состояние его здоровья сейчас, что делать дальше, каковы риски. Врач обязан его соответственно информировать. Но в какой форме? В виде перечня всех фактов или только в виде заключений и выводов? Ведь в конечном счёте, пациенту нужны не детали врачебных суждений и действий, а надежда, понимание своей роли в сложившейся ситуации и вера во врача. Детали, смысл которых неспециалисту непонятен, но которые всё же вставлены в медицинский документ, могут только тревожить. Всё так, но парадоксально наше время. Вопреки приличиям и здравому смыслу, мы не боимся собственного некомпетентного вмешательства ни в чужие дела, ни в своё собственное здоровье. И там, где нам дают понятные выводы, но отказывают в не доступных нашему пониманию деталях, усматриваем злой умысел, покушение на права личности (в нашем о них представлении). Что ж, "к чему напрасно спорить с веком", будем исходить из максимума, примем за исходную позицию, что больному нужно знать о себе всё во всех деталях. Рассмотрим, как это обеспечивается в условиях автоматизации. На вопросы о будущем врач даёт ответы больному в беседе. Главное здесь - его искусство, умение объяснять и убеждать. Это устный процесс, но часть информации о том, что надо сделать, включается в электронную историю болезни и получаемые из неё вторичные документы. Это, во-первых, так называемые "Информированные согласия" (на операцию, на переливание крови, на ВИЧ-исследования и др.) и расписки об отказе от тех или иных предложенных врачом действий. Компьютер печатает соответствующий стандартный текст, добавляя сюда важнейшие сведения о пациенте и фамилию врача. Такие документы даются на руки пациенту и созраняются в электронной истории болезни.. В том же ряду - выданные на основе электронной истории рецепты, направления на обследования и консультации, на госпитализацию, на получение листка нетрудоспособности. Всё это - информация о том, что надо сделать. Все эти документы выдаются пациенту на руки, содержат данные о нём самом, о фамилии врача, о целях, датах, месте действия. Да, это - аналоги традиционных расписок, направлений и рецептов, но они отличаются полнотой, упорядоченностью, стереотипностью, и абсолютной читабельностью, то есть высокой информативностью для пациента. А ещё они получаются из электронной истории, то есть полностью ей соответствуют. Обратимся теперь к сведениям о свершившемся, о том, что уже установлено и сделано врачами. Они содержатся в электронной истории болезни, оттуда их и надо извлечь и дать пациенту. Структурность электронной истории на 2 порядка выше таковой у традиционного документа. Это означает, что пациента обеспечивают строго упорядоченной и полной информацией, каждый значимый элемент которой привязан к врачу и датам. В дальнейшем изложении я опираюсь на тот вариант электронной истории болезни, который используется в моих системах для госпитальных и поликлинических лечебных учреждений. Не сомневаюсь, что в любых других МИС используется сходная структура истории болезни. Опустим "паспортную часть" истории, где всё очевидно (упомянем лишь, что там есть направляющее учреждение и его диагноз, давность поступления или диспансерного учёта, группа учёта, документы о мед. страховании, родственники и проч.) и рассмотрим структуру основной её части, отмечая, из представленной информации должен получить пациент. Наболее полные медицинские сведения вместе с "паспортными данными" выдаются в "Выписке из истории болезни" и в "Полной история". Последняя содержит всё, на то она и полная. Она необходима самому врачу, руководителям, различным контролёрам. Помимо сделанного и установленного, она содержит и то, что запланировано, но ещё не сделано или вообще не будет сделано. Очевидно, что пациенту это ни к чему, поэтому "Выписка" такой информацией не отягощается. Не содержит выписка и того, что есть в разделах "Замечания" и "Проблемы", а также "Клинические разборы" и "Рекомендации врачу". Это внутренняя кухня лечебного процесса, она нужна для оперативного управления и для ретроспективного анализа организационной деятельности. Тем, кто хочет и вправе анализировать организацию работы, она доступна и в отдельной истории болезни, и в специальных обобщениях. Пациенту это не нужно. Всё остальное выдаётся ему в выписке, надо лишь оговорить нюансы, связанные с разделами "Диагнозы" и "Осложнения". Пока ещё отечественная традиция предлагает утаивать от больного фатальный диагноз - рак (при этом врач всегда извещает о нём родственников). То же можно распространить на некоторые осложнения. Не во всяком документе надо открытым текстом сообщать о венерической болезни, ВИЧ-инфекции, гепатите С. Поэтому в обоих разделах есть возможность включить в выписку либо диагноз полностью, либо только его код по Международной классификации (в традиционной практике этому соответствуют различные условные обозначения). Заметим ещё, что по деонтологическим соображениям врач может не включать в выписку протокол сделанной операции, посчитав достаточным обязательное указание на саму операцию, её дату, обезболивание, хирурга и анестезиолога. Как именно поступать во всех подобных случаях, устанавливает руководитель учреждения. Традицию можно оспаривать и менять, но не это забота разработчика. Ему надо просто знать, что существуют разные порядки, и обеспечить возможность поддерживать любой из них. Вся другая информация выписки доступна пациенту полностью. Сверх "Выписки" и "Полной истории болезни" есть ещё ряд выходных форм, относящихся к пациенту. Назначение их различно. Статистическая карта по формальным соображениям сегодня всё ещё нужна статистикам. Но только им. Подсчёт принятых пациентом препаратов и процедур за определённый отрезок времени мужен врачам, но вполне может выдаваться и пациенту. Кроме того, пациенту может выдаваться счёт за обследование и лечение. Наконец, АРМ врача стационара формирует "Рекомендации при выписке", что позволяет врачу легко составить перечень лечебных мероприятий, которые надо выполнить в поликлинике. Эти рекомендации могут включатся в "Выписку из истории болезни" или выдаваться пациенту в виде отдельного документа. Всё изложенное - достаточное основание считать, что в условиях автоматизации лечебно-диагностического процесса пациент хорошо информирован. Тем не менее, надо ещё рассмотреть вопрос о качестве получаемой информации. Обеспечение полноты, достоверности и своевременности информации Обычная история болезни давно уже превратилась из рабочего инструмента в формальность. Без чрезвычайной необходимости её никто не читает дальше титульного листа. Зачастую сам врач с трудом разбирает, что он в ней написал. Для преемственной работы, для взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса используются различные вспомогательные документы, талоны, списки, куда каждый раз снова вносятся те сведения, которые однажды уже вносились в историю. И наоборот, сведения, вошедшие во вспомогательный документ, могут не попасть в историю болезни. Электронная история, наоборот, содержит всё, и из неё всё легко получить. Она - рабочий документ врача, консультантов, дежурных врачей, анестезиолога, знакомящегося с больным перед операций, оперирующего хирурга. К ней прибегает заведующий отделением на обходах и при контроле за выпиской (в стационаре), при переводе из группы в группу, направлении в стационар и в санаторий (в поликлинике), на всех клинических разборах. Из массива электронных историй составляются списки и сводки, необходимые каждый день главному врачу, статистику, регистратору больничных листов, медицинским сестрам для выполнения назначений, лабораториям и специализированным кабинетам, консультантам, столу справок, старшей сестре для заявок в аптеку, регистратуре поликлиники. Сказанное означает, что содержание электронной истории болезни находится в постоянном обороте. Неправильности, нелогичности, пустоты там, где должна быть информация, - всё это либо помешает тому или иному работнику, либо обернётся абсурдом в оперативных документах, а потому ошибки обнаруживаются и своевременно исправляются. В то же время на исправление информации задним числом наложен программный запрет. Тем самым обеспечивается полнота и надёжность сведений, которые содержатся в электронной истории болезни, а значит и всего, что передаётся из неё пациенту. Но зачем ему всё это богатство? Как он им распорядится?
Окончание в следующем выпуске: Зачем пациенту медицинская информация?
|