ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 29 26 апреля 2005 г. Рассуждение двадцать шестое БАЛЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ И РАНГИ РЕКОМЕНДАЦИЙ Как всё-таки оценивать и сравнивать работу участковых врачей? Как сочетать детальную оценку всех сторон работы врача с интегральной, результирующей оценкой? Детали необходимы, они нужны для предметного управления. Но надо позаботиться и о способах стимулирования, морального и, когда возможно, материального. Для этих целей требуется общая оценка, простое и точное определение того места, которое врач занимает в ряду коллег. Разумеется, эту общую оценку надо формировать так, чтобы она вполне соответствовала характеристике по деталям, по разделам деятельности, чтобы она вытекала из них. Именно такие ежемесячные балльные оценки и использованы при автоматизации управления поликлиникой. Основанием для их определения служат, во-первых, полученные рекомендации о контроле и поощрении, а, во-вторых, ранги этих рекомендаций. Предварительный соображения Логично считать, что тот, кто получил меньше рекомендаций о контроле или совсем их не получил, работает лучше тех, у кого их много. Аналогичным образом, рекомендации о поощрении означают лучшую работу в сравнении с теми, у кого их нет. Естественно поставить общую оценку в зависимость от числа недостатков и числа достоинств в работе. Тогда условимся, что у каждого врача изначально есть 100 баллов. Каждый недостаток в работе, приведший к рекомендации о контроле, будет эту оценку уменьшать. Каждое достоинство, выделившее врача и приведшее к рекомендации о поощрении, эту оценку увеличит. Те, кто не отличился ни недостатками, ни особыми достижениями, сохранят свои 100 баллов. Здесь есть одна существенная проблема: рекомендации не равноценны. Успехи и неудачи в одном разделе вовсе не обязательно так же значимы для поликлиники, как в другом. Мало того, значимость каждого раздела меняется во времени. Сначала самой актуальной может быть проблема "оторвавшихся", и за её решение надо стимулировать особенно интенсивно. Участок, на котором их 10, намного лучше, чем те, где их 20 или 30. Через 3-4 месяца, когда этих "оторвавшихся" будет на каждом участке совсем немного, уже не важно, пять их на участке, три или за последний месяц ни одного. Различия по этому признаку перестанут быть значимыми для руководителя. Между тем, по участку, где их 5, рекомендация о привлечении оторвавшихся будет всё равно выдана. Она вполне обоснована и справделива, но уже не имеет того веса, что в прошлом квартале. Значит, она уже не должна снижать оценку работы в той степени, как это было раньше. Точно так же вначале может быть самой актуальной проблема амбулаторного лечения, а когда её удастся решить, когда различия между участками по этому разделу, хотя и будут, но станут ничтожными, на первый план выйдут вопросы профилактики и правильного учёта вновь выявленных больных. И т.д. и т.п. Получается, что, хотя для контроля руководствоваться рекомендациями ежемесячного анализа можно и нужно, их нельзя впрямую использовать для снижения или увеличения балльной оценки - каждый раз надо учитывать актуальность установленной неудачи или достигнутого успеха. Такой учёт актуальности, важности обеспечивается ранжированием рекомендаций. Ранжирование рекомендаций и балльные оценки Процедура ранжирования и методика балльных оценок разрабатывались эмпирически. Это значит, что они опираются не только на логику здравого смысла. За ними - реальная практика ряда поликлиник, где балльные оценки и основанное на них материальное стимулирование применялись на протяжении нескольких лет и обеспечивали выраженный управленческий эффект. Для рекомендаций о контроле вводится 7 рангов, из которых 7-й означает наибольшую важность, наибольшую актуальность, а 1-й - наименьшую. Для рекомендаций о поощрении вводится 4 ранга. Пользуясь этими рангами, программа вычисляет балльную оценку работы каждого врачебного участка. За исходный уровень принимается 100 баллов. Если участок не получил ни рекомендаций о контроле, ни рекомендаций о поощрении, то эти 100 баллов за ним и сохранятся. Если есть рекомендации о поощрении, а рекомендаций о контроле нет, за каждую рекомендацию о поощрении добавляется ещё 100 баллов. Сложнее обстоит дело, когда есть рекомендации о контроле. Если такая рекомендация имеет 7-й ранг, оценка сводится к нулю и никакие рекомендации о поощрении уже не принимаются во внимание. При рекомендации 6-го ранга 100 баллов тоже обращаются в нуль, но, если при этом есть рекомендация о поощрении 4-го (высшего) ранга, то за неё оценка повышается, правда, не на 100, а на 50 баллов. При рекомендации о контроле 5-го ранга и высшей рекомендации о поощрении это будет уже не 50, а 75 баллов. Кроме того, в этом случае учитываются и рекомендация о поощрении 3-го ранга - каждая из них принесёт ещё 50 баллов. Аналогичным образом учитываются и другие соотношения между рекомендациями о контроле и поощрении: чем ниже ранг рекомендации о контроле, тем большую роль играет каждая рекомендация о поощрении. Если оценка окажется отрицателной, она приравнивается к нулю. Вряд ли стоит утомлять читателя дальнейшими подробностями. Достаточно сказать, что программа, имеющая в своём распоряжении результаты месячного анализа и ранги, мгновенно осуществляет соответствующие расчёты. Так получается балльная оценка деятельности каждого врача за месяц. Она отражает его успехи и неудачи, а также распределение его усилий по наиболее актуальным и менее актуальным разделам работы. О сути и методике ранжирования Ранжирование - это способ настроить моральное и материальное стимулирование на первоочередную работу в наиболее актуальных разделах. Точнее, в тех разделах, которые считает наиболее актуальными главный врач. Ранги - тот коридор, в рамках которого он может реализовать своё субъективное отношение к ситуации. Субъективное - не значит неверное. Наоборот, в определённых границах оно позволяет уловить нюансы, важные особенности момента. Но всё же руководителю поликлиники полезно сопоставить своё субъективное суждение с мнением других руководителей - заведующих отделениями, благо именно им предстоит проводить установки главного врача в жизнь. Чтобы сопоставить мнения, достаточно посовещаться за компьютером. Функция "Ранги" в комплексе "Управление поликлиникой" выводит на экран все 26 рекомендаций о контроле и 9 рекомендаций о поощрении В позапрошлом выпуске я ошибся с перечнем рекомендаций. Были упущены рекомендации о контроле за следующими недостатками: избыточная частота врачебных приемов, недостаточные и неполноценные врачебные приемы, недостаточное применение высокоинформативных средств диагностики, недостаточное использование важнейших консультаций, избыточное расходование средств диагностики, недостаток важнейших и избыток прочих консультаций и диагн. средств, избыток диагностических средств и недостаток важнейших средств и консультаций, недостаточное использование средств лечения, избыточное расходование средств лечения. Тогда же были упущены и три пункта, по которым выдаются рекомендации о поощрении: рациональное использование приемов в поликлинике, рациональная экономия диагностических ресурсов, рациональная экономия лечебных ресурсов. Против каждой рекомендации можно установить её ранг, выслушав суждения участников совещания. Далее, приемлемость субъективных суждений следует проверить на фактическом материале. Для этого достаточно при установленных рангах выполнить функцию "Балльные оценки" за последний истекший месяц. За несколько секунд совещанию будут представлены уже известные им рекомендации по каждому участку и тут же - балльные оценки, рассчитанные с учётом только что введенных рангов. Теперь остаётся сопоставить эти оценки с тем, как заведующие представляют себе своих врачей. Обычно, они хорошо знают, кто лучше, кто послабее. Поэтому явные несуразности обнаруживаются немедленно. Но тут же выясняются и их причины. Например, заведомо хороший врач получил такую же оценку, как отстающий, только потому, что у него есть второстепенный недостаток, а этому недостатку ошибочно присвоили слишком высокий ранг. Наоборот, сходные оценки эти два врача могут получить потому, что важному достоинству, которым обладает лучший из них, присвоили слишком низкий ранг. Выяснив всё это, надо внести изменения в ранги и повторить тот же анализ. Так прямо на совещании руководители уточняют свои суждения об актуальности каждой проблемы, проверяют их последствия и фиксируют окончательное суждение с помощью рангов. В результате, эти ранги готовы к применению. Теперь балльные оценки будут отражать и качественные характеристики работы за месяц (рекомендации о контроле и поощрении), и соответствие его усилий политике главного врача на данный период. Разумеется, период этот должен составлять несколько месяцев, в течение которых ни ранги не меняются, ни нормативы не пересчитываются. Ежемесячная оценка качества работы каждого врача, осуществлённая автоматически и основанная только на историях болезни, оказывает на врачей мощный стимулирующий эффект. Никому не хочется заметно отличаться от других в худшую сторону и уж во всяком случае каждый стремится избежать низшей, нулевой оценки. Принципиальная особенность таких балльных оценок в том, что всегда есть возможность убедительно объяснить врачу, почему его оценка не самая высокая и что надо сделать, чтобы её улучшить. Для этого достаточно указать на полученные рекомендации о контроле и тут же, в АРМе с помощью функции "Контроль по результатам месяца" выловить те истории болезни, которые страдают соответствующими дефектами. На этих конкретных примерах руководитель показывает врачу его ошибки и недоработки, нередко тут же их исправляя. Против таких доказательств и объяснений возражать обычно нечего. Врач не только убеждается в справедливости полученной им оценки, но и видит тот путь, которым надо идти, чтобы его оценка стала лучше. Коэффициент трудового участия (КТУ) Однако, балльная оценка характеризует только качество работы - её объём ещё не учтён. Можно ведь хорошо работать на маленьком участке, а можно так же хорошо и на большом. Участки могут быть укрупнёнными по тем или иным причином. Могут быть и совсем маленькие участки, например, в районе новостроек, который ещё предстоит заселить. В крупных поликлиниках может выделяться врач, который обслуживает только сотрудников своего учреждения, - такой "цеховый" участок тоже будет маленьким. Для полной характеристики эти количественные различия надо учитывать. Чтобы учесть разницу в количестве обслуживаемого населения, программа рассчитывает среднюю величину участка: суммирует всё население и делит его на число участков. Тогда для каждого участка можно рассчитать его процентное отношение к этой средней величине. Это - "коэффициент трудового участия" врача в общей работе (КТУ). Для одних КТУ может быть больше 100, для других - меньше. На него и надо помножить балльную оценку. Тогда при одинаковом качестве работы большой участок будет оценен выше, чем маленький, а при нулевом качестве любой участок будет оценен нулём. Балльные оценки в сочетании с КТУ обеспечивают вполне надёжное и справедливое сравнение врачебных участков между собою. Таким образом, программный комплекс "Управление поликлиникой" ежемесячно выдаёт документ "Балльные оценки", Это список врачебных участков, в котором для каждого участка указаны полученные им рекомендации, их повторяемость (если она есть), их ранги, балльная оценка, КТУ и, наконец, окончательный результат - произведение балльной оценки на КТУ. * Когда оценки объективны, обоснованны, убедительны для всех, когда они побуждают действовать особенно энергично на главных направлениях, тогда можно делать и следующий, очень ответственный шаг - шаг к обоснованному материальному стимулированию. Конечно, сначала учреждение должно располагать средствами для премирования. Но если уж эти средства есть, то расходовать их надо максимально эффективно. Это осуществляется вполне успешно, если в основу расчёта премии положить балльные оценки и КТУ. В следующий раз я и собираюсь рассказать, как можно автоматизировать премирование.