Кому и для чего нужны информационные системы в лечебных учреждениях? На слуху - три идеи (не очень глубокие и не вполне бесспорные):

обеспечить органам здравоохранения и медицинского страхования контроль за соблюдением их собственных (часто меняющихся) правил врачами;

включить ЛПУ в единое информационное пространство здравоохранения и дать врачу все прошлые сведения о пациенте, когда бы и где бы тот ни лечился.

Удивительно, но факт: с МИС не связывают напрямую главную и бесспорную цель здравоохранения - улучшение конечных результатов медицинской помощи. Я нахожу этому два объяснения. Одно сводится к тому, что степень достижения этой цели измеряема (в отличие от трех упоменятых), стало быть заявлять её - дело ответственное. Другое объяснение - в отсутствии интереса органов здравоохранения к конечным показателям медицинской помощи населению. Не ими сегодня оценивают главного врача, главу департамента. Не на них ориентируются и ориентируют всю систему наши сменяющие друг друга министры.

Между тем, кто же решится возражать, что без благотворного воздействия на состояние здоровья населения кампания по информатизации здравоохранения - пустая трата сил и средств? Но тогда надо вглядеться в механизмы такого воздействия, использовать их, развивать их. Прежде всего и главным образом это относится к медицинским информационным системам для поликлинических учреждений. О имеющихся здесь возможностях для совершенствования здравоозранения - этот и три следующих выпуска. .

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
НА ОСНОВЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ.

Введение.

Поликлиника - основа системы здравоохранения. Здесь - начальные контакты пациента с врачом. Здесь участковый врач определяет способы обследования и лечения, оценивает их результаты, устанавливает и реализует способы и интенсивность диспансерного наблюдения, привлекает специализированную медицинскую помощь, направляет в стационар и санаторий, на медико-социальную экспертизу, на профилактические осмотры. Чем лучше работает поликлиника, тем эффективнее действуют другие лечебные учреждения - стационары, диспансеры, станции скорой помощи

Здесь же всё замеченное и сделанное регистрируется. Именно поликлиника располагает надёжными данными о результатах медицинской деятельности на территории обслуживания, включая помощь, оказываемую стационарами и ССМП, успехи которых оцениваются поликлиникой независимо и надёжно. Только поликлиника - источник информации о конечных результатах медицинской помощи населению, о здоровье населения. Заболеваемость, своевременность выявления заболеваний, структура "болезненности" (состоящих на учёте хронически болеющих людей), численность и движение групп диспансерного наблюдения, смертность, вывод на инвалидность, - всё это образует ту совокупность показателей, которой можно достаточно полно описать здоровье населения территории обслуживания. Управлять поликлиникой значит управлять этим здоровьем в той мере, в какой за него ответственна медицина. Нет причин не распространить этот тезис на город и регион: управлять поликлинической службой региона значит управлять региональным здравоохранением, управлять главным, системообразующим процессом - лечебно-диагностической деятельностью.

При всём сказанном, поликлиника характеризуется ещё и тем, что именно здесь удаётся проследить в судьбе пациента роль каждого врача и воздействие особенностей организации. Здесь хорошо видны причины и следствия, затраты и результаты, решения и лица, их принимающие. Здесь легко сравнивать работу врачей, занятых сходной работой, и следить за этой работой в динамике. Поликлиника - благодарный информационный объект для автоматизации работы врача и его взаимодействия с другими участниками лечебно-диагностического процесса. Медицинская информационная система (МИС), основанная на АРМе врача и электронной истории болезни, буквально напрашивается стать системой управления. Тем проще её такою сделать и убедиться в том, что поликлиника, по сути своей, по строгости структуры и чёткости функций, - объект высоко управляемый. А если это так, то изложенное представление надо экстраполировать на муниципальный и региональный уровни управления здравоохранением.

1. Основы.

1.1. Полный охват населения территории обслуживания.

Для управления надо на каждом уровне системы здравоохранения располагать структурированными данными о состоянии и динамике здоровья всего населения сферы обслуживания. Этому требованию соответствуют разработанные отечественными организаторами здравоохранения диспансерный метод и пятигрупповая система диспансерного учёта и наблюдения. Современные информационные технологии позволяет этот метод и систему с особым успехом.

То или иное состояние, те или иные сдвиги в здоровье отдельных групп, формируемых по принадлежности к профессиям, крупным производствам, возрастным когортам, социальным категориям, нозологическим формам, могут надёжно оцениваться только в сопоставлении с полными сведениями, охватывающими всё население территории обслуживания. Это диктуется простым соображением: частный успех не может радовать при общей неудаче, он может быть как раз за счёт этой неудачи. Значит, его всегда нужно сопоставлять со всей картиной.

1.2. Персонификация ответственности.

Управление - это принятие ответственных решений. Каждому уровню системы здравоохранения соответствует только одно лицо, принимающее такие решения: лечащий врач, заведующий отделением, главный врач, руководитель муниципального здравоохранения, руководитель регионального здравоохранения, министр. У них могут быть помощники и советчики (у врача - медсестра, консультанты, лаборанты, у министра - аппарат министерства), а также любые автоматизированные системы, но именно они в ответе и за тех, кто им помогает, и за избранные ими информационные технологии, и за результаты принятых решений.

Разумеется, у первых руководителей лечебных учреждений и органов здравоохранения есть заместители, которые самостоятельно принимают ответственные решения. Но функции делятся между первым руководителем и заместителями очень гибко, разделение непостоянно, оно приспосабливается к конъюнктуре. В автоматизированной системе управления не имеет смысла учитывать это часто меняющееся разделение функций. Ответственным за всё, принятое на уровне первого руководителя, вполне достаточно считать этого руководителя. С заместителями он разберётся сам.

На более низких уровнях тоже могут быть подобные коллизии, и там они решаются тем же манером: заведующий отделением отвечает за решения старшего ординатора, врач - за свою медицинскую сестру

1.3. Обеспечение информацией с двух уровней.

Мало знать о хороших и плохих результатах - необходимо понимать, как те и другие получаются, чтобы указывать, что именно и где именно надо поправить. Заведующему поликлиническим отделением система должна выдавать результаты врачей и обеспечивать полную возможность знакомства с историями болезни, главному врачу - сообщать совокупные результаты поликлиники и, сверх того, разброс результатов у врачей, руководителю департамента - показатели региона и разброс результатов в поликлиниках.

Тогда каждый руководитель может понимать, за счёт чего, откуда берутся неудачи и успехи каждого из его подчинённых.

1.4. Сравнительный анализ и оценка дисперсии результатов.

Улучшать медицинскую помощь населению система здравоохранения может двумя способами: наращивать свои ресурсы (материальные, финансовые, кадровые, а также интеллектуальные - знания и умения) и рационально расходовать то, чем она уже располагает сегодня. Здесь рассматривается только последнее - использование тех сил и средств оказания медицинской помощи, которые уже имеются в распоряжении медиков.

В конечном счёте, ресурсы здравоохранения расходует только лечащий врач. Всё здравоохранение построено на решениях и действиях врачей. Предполагается, что в сходных условиях врачи, руководствуясь медицинской наукой, должны работать одинаково, со сходными результатами. В то же время каждому ясно, что это не так. Если МИС для поликлиники позволяет сосчитывать на каждом врачебном участке конечные результаты медицинской помощи, клинические и экономические, то бросается в глаза не только значительный разброс этих результатов у врачей одной и той же поликлиники, но и тот факт, что затраты обычно вовсе не коррелируют с медицинским успехом.

Дисперсия результатов врачей поликлиники - явление всеобщее, она значительна и заслуживает пристального внимания. Автоматизация позволяет то, что и так известно, измерить, оценить статистически, наблюдать в динамике.

Если врачи получают разные медицинские результаты, значит, одни работают хуже других. Если они по-разному тратят ресурсы вне зависимости от медицинского эффекта, то есть те, чьи расходы избыточны, и те, кто экономит в ущерб делу. Причины здесь исключительно индивидуальные: различия в знаниях, умениях, привычках, целеустремлённости, аккуратности, ответственности. Самими врачами они не осознаются. Чтобы воздействовать на эти причины, чтобы хотя бы сгладить их воздействие, нужно создать средства, позволяющие руководителю своевременно выявлять моменты отклонения от оптимального образа действий и вмешиваться в лечебно-диагностический процесс сразу с двумя целями: поправить дело и предметно показать врачу, что именно от него требуется. Иными словами, нужна своевременная информация об отклонениях и основанное на ней оперативное управление.

Оперативность, в отличие от официальных квартальных и годовых отчётов, предполагает ощутимую частоту воздействия - недельный и месячный ритмы. Это необходимо и для своевременного исправления действий в отношении пациента, и для обучения врача, для использования следовых реакций, для их подкрепления, кумуляции.

Каждый очередной ежемесячный анализ позволяет судить об эффективности решений, принятых по данным предыдущего анализа. Сам анализ можно выстроить в виде строгих алгоритмов, используя известные причинно-следственные связи основных медицинских мероприятий с общепринятыми характеристиками здоровья населения (демографическими и некоторыми другими). Конечно, при этом надо брать в расчёт и возможные алогичные соотношения, которые позволяют заподозрить искусственное "формирование" некоторых показателей.

1.5. Оценка - по достижению целей, ориентация - на использование средств.

Цель поликлинической работы - благоприятное воздействие на здоровье населения. Последнее оценивается демографическими показателями: средней продолжительностью жизни, смертностью и её структурой, детской смертностью, заболеваемостью и её структурой, "болезненностью" (числом хронически болеющих) и её структурой, инвалидностью и её структурой. Этот перечень венчает структура диспансерных контингентов - численность и соотношение групп диспансерного наблюдения.

На все эти показатели здравоохранение существенно воздействует. Однако динамику их нельзя связать с действиями конкретных лиц. Она всегда, даже в пределах одного врачебного участка, - результат деятельности множества лиц, принимающих решения. Поэтому целевые показатели, позволяя оценить результаты этой деятельности как удовлетворительные или неудовлетворительные, ещё не дают возможности установить авторов успеха или неудачи. Последнее достигается с помощью показателей использования средств.

Использование средств медицинской помощи - это всегда решения конкретного врача: врачебные назначения. Непосредственное вмешательство руководителей (а оно - тоже средство) в лечебно-диагностический процесс - это всегда акты конкретных деятелей. Поэтому показатели использования средств позволяют в общем деле вычленить участие конкретных лиц, установить сферы этого участия и характеризовать его количественно.

Однако сам по себе тот или иной объём расходования усилий и средств еще не позволяет судить об эффективности работы. Показатели использования средств надо сопоставлять с целевыми показателями, с показателями здоровья населения, с их динамикой. Тогда обнаруживаются как вполне логичные соотношения, так и парадоксальные, указывающие не неправильное использование ресурсов (или даже намеренное искажение данных в угоду конъюнктуре).

Показатели достижения цели и показатели использования средств образуют сложную систему взаимозависимых компонентов. Их связи обусловлены природой отображаемых ими реальных событий. Их и надо использовать всегда в совокупности, с учётом этих причинно-следственных связей. Ни один из показателей не может быть использован изолированно, тем более, в качестве повседневного ориентира для всех. В противном случае провоцируется самое скверное - "работа на показатель" с грубыми искажениями и самого лечебно-диагностического процесса, и информации о нём. Ориентировать врача надо только на соблюдение правил медицинской науки, ни на что более.

На изложенных соображениях и построены алгоритмы автоматизированного анализа, предназначенного для выработки решений об управляющих воздействиях на лечебно-диагностический процесс.

1.6. Амбулаторная электронная история болезни.

Ни о чём из сказанного в пяти предыдущих пунктах нечего и думать в традиционных условиях работы поликлиники. Но всё осуществимо при использовании МИС, основанной на амбулаторной электронной истории болезни. Электронная история, впитывающая в формализованном виде всю существенную для анализа информацию о состоянии пациента, действиях врача, использованных ресурсах и полученных результатах, является главным источником данных для управления. Она же служит инструментом, с помощью которого реализуются непосредственные корригирующие воздействия на лечебно-диагностический процесс.

Работа врача с электронной историей болезни организовывается таким образом, что регистрация всего, что должен занести в неё врач, одновременно означает фиксацию информации в таком виде, который пригоден для хранения в базе данных, доступен другим участникам лечебно-диагностического процесса, используется для комплексной обработки с многообразными целями. Иначе говоря, электронная история болезни - единый (и единственный, потому что исчерпывающий) источник информации для всех. В том числе для всех без исключения уровней управления.

Стоит подчеркнуть, что детальное хронологическое описание пациента и всего, что с ним происходит, - это именно история в точном смысле слова. Это вовсе не "карта", не схема. Карту, то есть упрощённую структуру с привязанными к ней сведениями, необходимыми для тех или иных целей, из электронной истории можно получить всегда. Она может быть источником для разных карт любого масштаба, но к ним не сводится. Это тем более важно, что история болезни одновременно является историей работы врачей, а именно действиями врачей и надо управлять.

Нет никаких особых препятствий к тому, чтобы на основе истории сделать электронный паспорт пациента с жизненно важными для него медицинскими сведениями. Не представляет чрезвычайных проблем передача информации из электронной истории болезни в так называемое Единое информационное пространство здравоохранения, в ЭМК, что бы под ними сегодня не понимали разные проектировщики и разработчики этого единства. Но сама поликлиническая электронная история болезни, наследница традиционного первичного документа о больном и враче, остаётся краеугольным камнем информационной системы лечебного учреждения вообще и поликлиники в частности.