Кому и для чего нужны информационные системы в лечебных учреждениях?

Удивительно, но факт: с МИС не связывают напрямую главную и бесспорную цель здравоохранения - улучшение конечных результатов медицинской помощи. .

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
НА ОСНОВЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ.
Продолжение (начало в выпуске 292).

2. Принципиальная схема оперативного управления поликлинической помощью.

2.1. Ежемесячный анализ работы врачей и руководителей поликлиники

Оперативное управление состоит.

в еженедельном автоматизированном планировании работы врачей поликлиники,

в ежемесячном автоматизированном анализе эффективности поликлинической деятельности с подготовкой решений,

в реализации этих решений в ходе повседневной работы,

в оценке их успешности при очередном месячном анализе.

Исходным материалом для ежемесячного анализа служат сведения о численности населения и данные из амбулаторных электронных историй болезни. Они нормируются на население участков, а затем из нормированных данных создаются две группы производных показателей: показатели достижения цели и показатели использования средств. Эти показатели соответствуют перечню аспектов работы, в отношении которых вырабатываются рекомендации о контроле и рекомендации о поощрении.

Для "взрослых" поликлиник анализ осуществляется в отношении 26 аспектов работы врача и выдаёт 26 вариантов рекомендаций о контроле и 9 вариантов рекомендаций о поощрении. Для детских поликлиник и женских консультаций число оцениваемых аспектов работы врача значительно больше (40 и 44), соответственно возрастает и число вариантов рекомендации о контроле (40 и 44) и поощрении (12 для обоих вариантов).. Это связано с тем, что помимо пяти групп диспансерного учёта, в детской поликлинике анализируется особая группа - дети первого года жизни, а в женской консультации - беременные.

Ключевое звено автоматического анализа - определение дисперсии показателей работы врачебных участков. Для этого данные каждого участка сравниваются с так называемыми "нормативами". Каждый "норматив" - это средняя арифметическая всех участков плюс-минус сигма. В исходном положении это означает, что треть участков по каждому показателю будет в пределах норматива, а остальные - поровну хуже или лучше него. Логика анализа состоит в том, что отклонение целевых показателей от норматива должны объясняться соответствующими отклонениями показателей использования средств. Их-то, отклонения в действиях, сочетающиеся с недостижением цели, и надо выявить, их-то и надо своевременно объяснить и корректировать, на них-то и может воздействовать руководитель.

Автоматизированный оперативный анализ выявляет в качестве первопричин неудовлетворительного результата

а) нарушения технологии медицинской деятельности врачом,

б) нарушения технологии управления руководителем,

в) нерациональное распределение ресурсов,

г) нарушения правил взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса,

д) недостатки, белые пятна в технологии управления.

На первом плане, понятно, работа лечащих врачей. Используя данные из электронных историй болезни, программа анализа вычисляет и сравнивает с "нормативами" показатели деятельности врачей каждого профиля, выделяет в каждом профиле отстающих, вырабатывает рекомендации о том, что именно надо поправлять в повседневной работе каждого врача. Руководитель обеспечивается методикой каждого такого контроля, привязанной к элементам МИС: к электронной истории болезни, еженедельному плану работы врача и тематическим выборкам из базы данных.

Прицельно вмешиваясь в конкретные действия врача руководитель, во-первых, своевременно исправляет ситуацию, во-вторых, предметно показывает врачу, как именно надо поступать, в-третьих, сам глубже знакомится с проблемой. При таком управлении следующий месячный анализ обнаружит подтягивание отстающих. Таким образом, динамика дисперсии результатов отображает успешность управления.

Наряду с рекомендациями о контроле, оперативный анализ выдаёт и рекомендации о поощрении - в случаях, когда врачом достигнуты лучшие в сравнении с "нормативом" результаты в том или ином разделе работы. Рекомендации обоего рода позволяют рассчитать интегральную характеристику работы врача - балльную оценку. Если дифференцированные рекомендации нужны для точного распознавания слабых мест в работе (а они у каждого врача свои), то ежемесячная интегральная оценка, показывающая общую удовлетворённость системы врачом, служит весьма действенным моральным стимулом.

Здесь важно подчеркнуть, что при расчёте балльных оценок учитываются не только сами рекомендации, но и меняющаяся актуальность проблем, к которым они относятся. Периодическое ранжирование проблем по их актуальности с отражением в МИС - функция главного врача. Разумеется, в балльных оценках учитываются и разновеликость врачебных участков. Для этого вычисляется средняя численность населения одного участка, а затем - "коэффициент трудового участия" (КТУ), то есть отношение численности населения участка к этой средней. Баллы, полученные на основе рекомендаций о контроле и поощрении с учётом их рангов, умноженные на КТУ, - это и есть балльная оценка.

Балльные оценки кладутся и в основу автоматического распределения премиального фонда, когда такой есть. Тогда к моральному стимулу добавляется материальный. Всё вместе (но прежде всего точное обращение к конкретным разделам работы) обеспечивает эффективность автоматизированного управления.

Когда доля отстающих окажется меньше одной пятой всех участников, система предлагает пересчитать нормативы, то есть ввести новый, более высокий уровень требований, основанный на новых достигнутых врачами результатах. Затем процесс повторяется. Со временем наступает момент, когда достигнут потолок: постоянных отстающих уже нет, в них зачисляются то одни, то другие, этим отражается уже не отставание, а вероятностная природа самой врачебной деятельности. По сути, все участки работают на максимально возможном высоком уровне.

Такое положение означает, что возможности оперативного управления исчерпаны, и пути дальнейшего прогресса заключаются в получении и использовании новых ресурсов: средств диагностики и лечения, кадров, особенностей взаимодействия внутри и вне поликлиники, - всего того, что надо отнести к предметам стратегического управления. Когда такие новые ресурсы появятся, врачи опять будут использовать их по-разному, это опять выразится в дисперсии результатов, ежемесячный анализ опять укажет руководителям на точки повседневного приложения управляющих воздействий.

2.2. Ежемесячный анализ управления на муниципальном и региональном уровне.

Как бы ни расширялась территория ответственности органов здравоохранения, источниками всей основной информации всегда остаются участковые терапевты, участковые педиатры и участковые акушеры-гинекологи. На их участках - начала и концы, состояние здоровья населения, предпринимаемые медициной меры, результаты. Поэтому вполне уместно изложенную в предыдущем пункте принципиальную схему анализа распространить как на муниципальный, так и на региональный уровни.

Здесь сравниваются между собою не отдельные врачи, а поликлиники, задачи же остаются прежними: выявить отстающих и причины отставания. Для сравнений используются три дополняющих друг друга аналитических приёма. Первый - сравнение "нормативов", которые на данном этапе удерживает каждая поликлиника. "Нормативы" - это усреднённые результаты, достигнутые за последний представительный отрезок времени. Чем они строже, тем более высокого уровня достигло учреждение в соответствующем разделе работы. Чем они слабее, тем пристальнее надо вглядеться в этот раздел работы поликлиники, в то, как им управляет главный врач.

Второй приём - это сравнение поликлиник по дисперсии результатов работы участков: по величине дисперсии и по её динамике за месяц. Там, где дисперсия меньше, работа в соответствующем разделе лучше. Там, где дисперсия, пусть и значительная, уменьшается, управление эффективно. Противоположные состояния - основание для дополнительного внимания со стороны руководителей городского уровня.

Третий приём - точно тот же алгоритм анализа, какой используется в поликлинике, но охватывающий все участки и всё население на территории ответственности. Выработанные при этом нормативы, рекомендации о контроле и поощрении, а также балльные оценки будут относиться уже не к врачам и заведующим поликлиникой, а к руководителям органов здравоохранения и главным врачам.

При таком ежемесячном анализе текущей деятельности можно своевременно обнаруживать недостаточность реакции руководителей поликлиники на выводы их собственного анализа. Можно увидеть и те проблемы, которые на уровне отдельной поликлиники не распознаются: существенное отставание от других поликлиник в тех или иных разделах работы, неиспользование новых эффективных методов обследования и лечения, произвол в формировании групп диспансерного учёта, который не только искажает выводы, но означает, что диспансерное наблюдение осуществляется по-разному. На всё это теперь можно предметно указать главному врачу, связать выявленные недостатки с недостаточным использованием системы управления.

Одновременно обнаруживается и роль тех различий между поликлиниками, которые подвластные не столько главным врачам, сколько самим органам здравоохранения: в нагрузке, в оснащении, в финансировании, в квалификации и укомплектованности кадров. Есть, разумеется, и принципиально не управляемые факторы: различия в обслуживаемых контингентах, в возрастном, социальном, профессиональном составе жителей разных районов подведомственной территории Их влияние можно элиминировать из всего комплекса существенных факторов и учесть в сравнительных оценках.

Сходным образом следует поступить и в отношении тех различий в условиях работы поликлиник, сглаживать которые могут только муниципальные и региональные власти. Не следует лишь зачислять их в неуправляемые вообще. Сравнение поликлиник между собою (читай - сравнение здоровья жителей территории обслуживания) даёт в руки руководителю территориального здравоохранения информацию для своего стратегического планирования и для предложений в адрес муниципальной власти. Когда различия в заболеваемости и смертности на разных территориях не удаётся объяснить ни разным возрастным составом населения, ни разным качеством медицинского обслуживания, на первый план выходят другие факторы: экология района (промышленные выбросы), неодинаковая доступность скорой медицинской помощи (телефонизация, дороги, удалённость подстанции), санитарно-бытовые условия микрорайона. Регулярная обработка информации, указывающая на проблемы этого рода, на то, что из месяца в месяц они проявляются количественно оцененными потерями здоровья граждан, - весомый аргумент для выбора приоритетов в действиях власти.

Сверх изложенной в этом разделе принципиальной схемы, как на уровне поликлиники, так и на уровне органов здравоохранения имеются эффективные дополнительные способы анализа и управления.

Продолжение следует.