|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 3. 26 октября 2004 г. В предыдущем выпуске речь шла о том, как врач пользуется медицинскими знаниями. Рассуждение – жанр суховатый. По определению, он обращён к рассудку, очень слабо затрагивая чувства. При такой диспропорции недолго и наскучить. Между тем, уже сказанное и то, что сказано будет, можно проиллюстрировать. Вводя свои системы управления в больницах, поликлиниках и станциях скорой помощи ряда городов от Перми до Владивостока, общаясь с врачами в острых ситуациях на этапах внедрения, я наблюдал много поучительных сценок. Пусть они и вам кое-что пояснят. Так что прежде, чем перейти к следующей теме, предлагаю по следам предыдущей Зарисовки с натуры …Что это там за рожа! Какие у неё ужимки и прыжки! И.А.Крылов Этюд первый. «В товарищах согласья нет» 1980 год. Центральная клиническая больница Новосибирского Академгородка. Я набрасывал алгоритм действий врача-гинеколога и зашёл к гинекологам уточнить понятия «угрожающий выкидыш», «начавшийся аборт», «аборт в ходу», «законченный аборт», «неполный аборт». В наш разговор с заведующей отделением включилась ещё одна собеседница, затем ещё две. Они неожиданно заспорили о деталях и спор к моему изумлению оказался непримиримым. Книги под рукой не было, пришлось отложить финал на завтра. - Но как же так! Значит, в одинаковых ситуациях вы все поступаете по-разному? - Бывает. - Но, значит, и молодым врачам вы подаёте разные примеры? - Бывает. Врач должен работать творчески. - Но ведь правила?! Назавтра с книгою в руках мы легко уточнили правила. Я отразил их в алгоритме и все спорщицы потом этим алгоритмом пользовались одинаково. Этюд второй. «Не узнал себя» 1979 год. Фтизио-пульмонологическая клиника Новокузнецкого ГИДУВа. Руководитель клиники разработал и ввёл во всех отделениях алгоритм действий врача «Пульмонология». На одном из обходов ему не понравился доклад тихого, скромного и, скажем так, ни чем не блиставшего врача.
- Вы опять сделали не то, что нужно! Будьте любезны исправить то-то и то-то.
- Но, профеcсор, простите, я же всё делал по Вашему алгоритму…
Профессор прервал обход, пошёл в ординаторскую, посмотрел свой алгоритм. Врач был прав! Он вёл больного наилучшим образом. Пришлось руководителю публично извиниться и отменить свои распоряжения. На оставшуюся жизнь он твёрдо запомнил, что память подводит, что можно знать одно, а сделать другое и что положение старшего не избавляет от ошибок, а, наоборот, провоцирует их. Сегодня он сочиняет эту рассылку.
Этюд третий «Интерпретации»
1988 год. Алтайский краевой кардиоцентр. Уточняем алгоритм действий врача в острых ситуациях.
- При таких обстоятельствах строфантин противопоказан, мы его не используем, - сказал мне опытный специалист.
- Простите, но ведь мы опираемся на последнюю монографию Е.И.Чазова, а там рекомендуется строфантин.
- Это так. Только вот совсем новое руководство (под редакцией Е.И.Чазова). И в нём написано: «строфантин применять с осторожностью».
- Так ведь не «противопоказан», а «надо применять»!
- А отвечать кто будет?
- Давайте пойдем к начмеду. Он же асс.
- Применять можно, - сказал асс. – Да вот осторожность каждый понимает по-своему.
- Так давайте правильно изложим, как надо это понимать. Вы ведь знаете? Диктуйте, я пишу.
- Знаю, конечно. Не использовать максимальных доз, чаще следить за пульсом и ЭКГ – каждые 5 минут или использовать мониторное наблюдение. Обращать особое внимание на ЭКГ-признаки передозировки сердечных гликозидов. Держать наготове средства срочного лечения передозировки.
- Спасибо! - И я побежал дополнять алгоритм.
Этюд четвёртый.. «Перестраховка из уважения»
1984 год. Педиатрическая клиника Новокузнецкого ГИДУВа. Заведующий кафедрой – профессор Юрий Евгеньевич Малаховский – великолепный лектор и истый лекарь, всё знающий, щедрый на помощь, всем и всегда доступный, презирающий всякий формализм. С ним посоветоваться – значит увериться в правильности своих действий. Доценты и заведующая отделением тянутся к его уровню. Из записей в истории болезни.
3.05.84. Больная 9 лет… Развивалась нормально… Полгода назад после ОРЗ появились боли в животе и дизурии… В районной больнице лечили пенициллином…
Объективно. Развитие соответствует возрасту… Пальпация живота болезненна в области левой почки. Симптом Пастернацкого положителен слева…. В анализе мочи лейкоцитурия.
Обострение хронического левостороннего пиелонефрита?
Назначена консультация зав. отделением.
3.05.84. Осмотр зав. отделением. Девочка 9 лет. Развивалась нормально. 6 месяцев назад после ОРЗ появились дизурии и боли в животе. В районе лечили пенициллином.
Объективно. Развитие соответствует возрасту… Пальпация живота болезненна в области левой почки. Симптом Пастернацкого слева положителен... В моче лейкоцитурия…
Хронический пиелонефрит.
Назначена консультация доцента.
4.05.84 Осмотр доцента. Больная 9 лет. Полгода назад после ОРЗ появились боли в животе и дизурии. В районной больнице лечили пенициллином.
Развитие соответствует возрасту. Болезненность при пальпации в верхней половине живота слева. Симптом Пастернацкого положителен слева… Лейкоцитурия.
Хронический пиелонефрит.
Назначена консультация проф. Ю.Е.Малаховского.
5.05.84. Консультация проф. Малаховского. 9-летняя девочка…
Этюд пятый. «Перестраховка из чинопочитания»
1981 год. Больница Новосибирского Академгородка. Её опекает, то есть посещает дважды в месяц директор известного НИИ (мировая знаменитость, неудовлетворённые карьерные амбиции, уязвлённое самолюбие утешается трепетом приближённых). Третьего дня он консультировал погибающего больного.
Из записей в истории болезни.
23.00. Состояние тяжёлое. Сознание спутанное. Бледен. Пульс 120, частые экстрасистолы. АД 85/60.Одышка… Продолжается капельное вливание физиологического раствора. Назначена поляризующая смесь…
По телефону о лечении доложено Герою Соц. Труда, лауреату Гос. Премии, орденоносцу, академику АМН профессору ***. С диагнозом и лечением согласен. Дежурный врач ***.
1.00 ночи. Состояние не улучшается. Пульс 120-140. АД 80/50. Дыхание 36 в минуту. Продолжается вливание. Введены гидрокортизон, коргликон, мезатон. По телефону о лечении доложено Герою Соц. Труда, лауреату Гос. Премии, орденоносцу, академику АМН профессору ***. С диагнозом и лечением согласен. Дежурный врач ***.
2.15 ночи. Состояние ухудшилось… Кома. Пульс нитевидный. АД 60/0... Одышка, аритмичное дыхание… Введены строфантин, кордиамин, даётся кислород. По телефону о лечении доложено Герою Соц. Труда, лауреату Гос. Премии, орденоносцу, академику АМН профессору ***. С диагнозом и лечением согласен. Дежурный врач ***.
2.55.При явлениях нарастающей сердечной недостаточности наступила смерть
По телефону о лечении доложено Герою Соц. Труда, лауреату Гос. Премии, орденоносцу, академику…
[И мы ещё плачем, что нас извела «писанина»!]
Если кто-то скажет: «Да это плохие врачи!», я не соглашусь. Это обычные врачи. Но они поставлены в условия скверного информационного обеспечения и нерационального управления.
Но довольно об использовании знаний. Пора предложить следующее рассуждение
О ТОМ, КАК ВРАЧ Вот парадокс: назначение врача - единственное основание для того или иного медицинского воздействия на пациента, но это вовсе не значит, что врач распоряжается ресурсами учреждения.
Аптека может отказать в назначенном лекарстве, диагностические и лечебные кабинеты - задержать выполнение тех или иных процедур. Консультанты могут запоздать с консультацией, стационар - с принятием больного на обследование и лечение. Для всего этого есть свои основания: очереди, дефицит, несоблюдение врачом тех или иных формальностей. Не исключаются и малообоснованные волевые решения руководителей. Как бы то ни было, между назначением и его осуществлением - немалая дистанция, если только это назначение должен выполнить не сам врач или его медицинская сестра.
Такое положение неизбежно: современное лечебно-профилактическое учреждение предполагает разделение функций, специализацию. Сходятся все эти функции на пациенте, но стоят за ними разные люди. Для согласованности действий всем им необходимы эффективный обмен информацией и строгие правила ее использования. Ни того, ни другого нет.
Несогласованность означает конфликты между теми, кто друг другу не подчинён. Разрешать конфликты этого рода – функция руководителя учреждения. Он должен выяснять, в чём правота каждой из сторон, принимать чью-то сторону или находить компромисс, обнаруживать причины и их устранять. Но для этого руководителю нужна оперативная информация о назревающих неблагополучиях и надежные способы её анализа. Нет у него ни того, ни другого.
Главный носитель информации о больном - история болезни - крайне несовершенен. Сведения в ней не формализованы, не полны, плохо упорядочены и трудночитаемы. Для их передачи другим она вообще не приспособлена. Приходится сплошь и рядом довольствоваться отрывочными устными сообщениями врача или требовать от него заполнения дополнительных документов, разного рода "направлений", а эти направления тоже заполняются весьма произвольно. Трудно по таким сведениям понять обоснованность, допустимость и степень срочности того, что хочет врач. Специалисту остается либо домысливать за лечащего врача, доискиваться самому, либо слепо соглашаться.
Ответная информация не лучше, если только это не бланк лабораторного анализа, а, например, эпикриз из другого учреждения, заключение консультанта, описание рентгенограммы или эндоскопической картины и т.п. Произвольность и нечитабельность большей части текста снижают возможности врача воспользоваться всем ценным, что сделано для пациента коллегами. До него доходят только последние строчки – заключения. Их он и принимает за истину, хотя на самом деле истиной являются только изложенные перед заключением факты. Всё остальное – лишь мнения.
Нередкие отказы и задержки врач, естественно, стремится преодолеть. Проще всего это сделать по правилу "Хочешь получить - проси больше, чем требуется". Так включается еще один механизм избыточности действий (если помните, первый – это перестраховка из-за неуверенности в полноте своих решений). Партнёры лечащего врача, конечно, сознают, что далеко не всё, что он требует, действительно, необходимо и неотложно. Тем легче им отказывать и откладывать. Реакция врач понятна: он тем более будет запрашивать заранее и с избытком. Так создаётся порочный круг.
Если же отказы в определенном исследовании, в определенной консультации, в госпитализации становятся очень частыми, врач вообще перестает ими пользоваться без крайней необходимости. Он понимает, что не виноват, его пациентов не обеспечили необходимым другие. Ответственны они, это верно, но теперь на внешние условия легко списать и свои огрехи. Так начинает снижаться ответственность врача за своих больных. До поры, до времени всё это сходит с рук. Больные могут многое выдержать, сильна мать-природа…
Поразительно это сочетание: необоснованная перегрузка вспомогательных служб, консультантов, стационара и одновременно недостаточное их использование в необходимых случаях. То и другое есть всегда. Но от руководителя основная масса таких конфликтных ситуаций скрыта. Они выплёскиваются на поверхность, только если врач сочтет положение совершенно нетерпимым. Тогда на голову главного врача неожиданно обрушиваются эмоциональные протесты, из которых для понимания действительного положения вещей нельзя извлечь ничего.
В условиях неэффективного информационного обмена и снижения ответственности лечащего врача вспомогательные службы и консультанты частично берут на себя не вполне свойственные им функции. Рентгенолог и специалист по функциональной диагностике только на основании своих методов ставят диагнозы, которые терапевт нередко принимает за истину в последней инстанции. Врач стационара назначает такое лечение на поликлиническом этапе, которое зачастую не учитывает специфики оликлинической работы. Консультант дает категорические рекомендации, не заботясь об их возможном противоречии с другими проблемами, имеющимися у пациента. Хирург (а не лечащий врач) ведет отбор больных на операцию. Заведующие больничными отделениями (а не участковый терапевт) отбирают больных на госпитализацию.
Это редко встречает критическое отношение со стороны лечащего врача. Скорее, наоборот, он охотно это принимает и со временем начинает требовать от своих коллег именно окончательных решений они создают Когда речь идет о несогласованности участников единого процесса, на первый план выходит проблема руководства. Одна из важнейших задач главного врача - обеспечить содружественность действий своих подчиненных и такое разумное удовлетворение интересов отдельного пациента, которое не затрагивало бы интересы других больных. К сожалению, положение главного врача в смысле соотношения ответственности и возможностей ничем не лучше положения лечащих врачей. Об этом – в следующий раз. |