ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 30 3 мая 2005 г. КАК АВТОМАТИЗИРОВАТЬ ПРЕМИРОВАНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕСЯЦА Автоматизированное ежемесячное премирование - средство сильнодействующее. Такие средства очень эффективны, когда применяются точно, при надёжно установленном диагнозе. Иначе они могут и повредить, в нашем случае - дискредитировать систему управления. Впрочем, чего же нам опасаться? Рекомендации, на которых основаны балльные оценки, отражают качество работы врача. Ранги уточняют соответствие его деятельности приоритетам, которые установил главный врач. Наконец, коэффициент трудового участия (КТУ) вносит поправку на различия в численности обслуживаемого врачом населения. Кажется, всё учтено. Всё поручено компьютеру. Достаточно с его же помощью определить денежное выражение одного балла, и величина премии для каждого участка будет установлена. Всё это - правда. Но ещё не вся. Надо чётко представить себе, как эту будет в действительности, в реальном учреждении, где вопрос о премировании, если оно возможно, касается не только врачей, которые вооружены АРМами, но и других врачей, и не только врачей. Премиальный фонд и его сегменты Назовём средства, которыми главный врач может располагать для премирования, премиальным фондом. Это фонд для всех сотрудников. Понятно, что определять премии для сотрудников разных категорий надо по-разному, одной методики на всех быть не может. Поэтому разделим премиальный фонд на сегменты: один - для административно-хозяйственных работников, включая санитарок и сестёр-хозяек, другой - для участковых врачей, работающих с пациентами, третий для их медсестёр, четвертый - для так называемых параклинических подразделений (лаборатории, рентген-кабинет, кабинеты функциональной диагностика, физиотерапии и т.п.). Пятый сегмент выделим для руководителей. Каждой группе сотрудников будет соответствовать свой сегмент премиального фонда, свой фонд. Там, где работу сотрудников можно вычислить с помощью АРМов, для расчёта премии используем балльные оценки. Там, где это невозможно, премии из соответствующего сегмента будут начисляться, что называется, старым способом, тем, который согласуют между собою главный врач и коллектив. Эти способы - уже не предмет нашего рассуждения. Но как разделить премиальный фонд по сегментам? По какому принципу? Кому дать больше, а кому поменьше? Здесь можно исходить из того, что сравнительная значимость труда каждой группы уже выражена независимо от нас - она проявилась в размере заработной платы. Поэтому естественным первым шагом к сегментированию премиального фонда будет его деление в той пропорции, в какой находятся фонды заработной платы перечисленных групп сотрудников. После такого деления можно сделать и второй шаг - учесть приоритеты главного врача. Руководитель должен иметь возможность изменить полученные соотношения в зависимости от стоящих перед учреждением проблем. Если сегодня ему важнее стимулировать вспомогательный персонал, нежели врачей, он сделает крен в эту сторону. Если кадровый голод на участковых медсестёр больше, чем на врачей, значит сегмент, отведенный для сестёр, надо увеличить за счёт врачей. И, конечно, наоборот. При таком распоряжении премиальным фондом удастся учесть и актуальные проблемы с кадрами, и их относительную роль в достижении общего результата. "Директорский фонд" Теперь надо ответить ещё на один вопрос. Представим себе случай, когда рекомендаций о контроле не получил никто и, следовательно, ни у кого балльная оценка не оказалась меньше 100. Тогда, понятно, премию получат все. Однако анализ построен таким образом, что это почти невероятно. В первом месяце после очередного расчёта нормативов рекомендации по определению будут в трети случаев. Потом их станет меньше, потом ещё меньше, но потом наступит время пересчёта нормативов. Так что рекомендации о контроле будут всегда. В зависимости от рангов, они в той или иной степени снизят балльную оценку части врачей или даже сводить её к нулю. Премия в этих случаях уменьшится или вообще исчезнет. На что должны быть обращены "сэкономленные" средства? Ответ, который напрашивается прежде всего, - распределить их между другими врачами - ошибочен. Он неверен по сути и плох по последствиям. В самом деле, получается, что поликлиника сработала с дефектами, хуже, чем могла бы, а премиальный фонд всё равно израсходован. На что, спрашивается? С другой стороны, подобная практика означала бы, что хорошим врачам выгодно, чтобы их менее опытные, менее способные товарищи работали совсем плохо, - тогда у хороших будет возрастать премия. Получается, что, стремясь раздать премиальный фонд в любом случае, руководитель будет не только избыточно стимулировать хорошую работу, но и плодить плохие взаимоотношения. Значит, лишая премии одних, нельзя за этот счёт увеличивать премию другим. Эти деньги надо просто вычесть, депонировать, образовать из них некий "директорский фонд" и отдать его в распоряжение главного врача. Из этих средств можно будет поощрять отдельных сотрудников уже не за успехи в работе с пациентами, а по другим поводам. Тут может быть и самоотверженная (пусть и не самая хорошая) работа в трудные для поликлиники периоды, и важная роль в каких-нибудь исключительных ситуациях, и другие поводы, которые преподнесёт жизнь. Важно только, чтобы эти деньги не возвращались в премиальный фонд. Они не заработаны ни количеством, ни качеством лечебно-диагностической деятельности. Попутно замечу, что премия тогда обладает наибольшим стимулирующим эффектом, когда даётся именно за конкретные результаты работы в истекшем месяце. Ничто другое - ни авторитет сотрудника, ни должность, ни его прошлые заслуги - не должно здесь приниматься во внимание. Это относится и к стажу, и к научной степени, и к врачебной категории. Стаж, степень, категория - они уже отразились на зарплате, которая таким образом справедливо оценивает прошлые заслуги в надежде, что они и теперь проявятся. Но премия - не за надежды, не за прошлое, а за реальные достижения в истекшем месяце. При равных результатах она должна быть у начинающего врача такой же, как у опытного и заслуженного, Наконец, для целей управления важно не премирование раз в квартал или в год, а именно ежемесячный ритм. Только он оказывает постоянное стимулирующее воздействие. После этих оговорок можно переходить к расчёту премий. Расчёт премий Программа расчёта премий - это продолжение программы, которая вычислила балльные оценки. Сначала предлагается ввести сумму месячного премиального фонда для врачей. Затем вычисляется исходное число баллов для всех: 100 баллов каждого участка умножается на его КТУ и полученные произведения суммируются. Если теперь премиальный фонд разделить на сумму баллов, получится начальная стоимость одного балла в рублях. Она нужна для того, чтобы подсчитать "удержания" с тех участков, которые получили меньше 100 баллов. Для этого разница между начальными 100 баллами и фактической оценкой умножается на КТУ участка и на начальную стоимость балла. Сумму таких произведений и надо отдать в "директорский фонд". Программа депонирует её, вычитает из фонда. Далее уменьшившийся премиальный фонд надо разделить на сумму всех фактических балльных оценок - получится окончательная стоимость одного балла. Теперь надо помножить на неё каждую балльную оценку и выдать величину премии каждого участкового врача в рублях. Главному врачу остаётся подписать выходной документ и передать его в бухгалтерию. Точно такие же операции можно произвести для расчёта премий участковым медицинским сёстрам, считая, что оценка врача - это и их оценка. Ещё лучше и проще - объединить фонд для сестёр и врачей, но установить пропорцию, в которой премия делится между врачом и его медсестрой. Тогда премия рассчитывается автоматически на участок и именно она выдаётся в выходном документе, а потом уж делится в установленной главным врачом пропорции. Разумеется, выходной документ содержит для каждого участка все основания, по которым определена премия: рекомендации о контроле и поощрении, их ранги, из повторяемость, балльную оценку, стоимость одного балла и, наконец, саму величину премии. Это позволяет немедленно ответить на любые недоумённые вопросы и при необходимости привести конкретные истории болезни, подтверждающие справедливость принятого решения. Между тем, решения бывают очень крутыми. Часть врачей может остаться без премий вообще, на другом полюсе окажутся те, чья премия сопоставима с месячной зарплатой или даже превосходит её. Признаюсь, когда я в реальной практике впервые увидел выходной документ с начислением премий, то слегка струхнул. Мне зримо представилось, как всю программу вместе с её автором выносят за пределы учреждения. Было это в 90-х годах, в Тюмени, в поликлинике моторного завода. Но опасения тут же сменились изумлением: все трое заведующих отделениями заявили, что результаты ничуть их не смущают, что они и сами некоторым из врачей не давали бы никаких премий (как раз тем, которых вычислила программа), но не могли бы на это решиться без строгого фактического обоснования. А здесь такое обоснование налицо. После этого я уже не удивлялся, когда врачи, премия которых была существенно снижена или вообще свелась к нулю, практически безропотно приняли аргументацию заведующих. Лучших подтверждений, что расчёты обоснованны и система эффективна нельзя было и придумать. А потом последовали и другие доказательства. В середине 90-х проводились разные эксперименты, целью которых было хоть как-то увеличить заработок участкового врача. Сливались участки, врачи работали не только на удвоенном участке, но и без медсестры. Так вот, балльные оценки и основанное на них премирование сразу выявляли, что при огромном участке качество резко снижается, и оценка сводится к нулю. Та же зависимость была отмечена и там, где не было "своей" участковой медсестры. В результате, врачи стали отказываться от таких "усовершенствований". Явные ежемесячные указания на низкое качество работы да ещё со снижением премиальных оказали своё нормализующее воздействие. Всё это произвёло на меня большое впечатление. Поневоле появилось желание распространить эффективные принципы и на другие объекты управления поликлиникой: на вспомогательные подразделения, на тех лечащих врачей, у которых пока нет автоматизированных рабочих мест, на руководителей, наконец. Теоретическое основание для этого было. Дело в том, что участковые врачи - это и первичный медицинский этап и заключительный. В конечном счёте, их результаты - это результаты всей системы медицинского обслуживания территории. Все вместе их можно оценить одной балльной оценкой. Для этого надо сумму всех фактических балльных оценок разделить на число участков. Это и есть усреднённый общий итог деятельности поликлиники по отношению к населению. Как бы замечательно ни работали лаборатория, рентген-кабинет, регистратура и проч., важен именно этот конечный итог. Почему бы с его помощью не объективизировать их оценку? О том, как это сделано, - в следующий раз.