|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 300 25 сентября 2012 г. Заметки несостоявшегося постановщика задач. АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ИЛИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ? В роли постановщика задач для системы "Поликлиника" мне пришлось вернуться к вопросу, которого я не раз касался и который считал для себя решённым. Странным образом разработчики МИС основной медицинский документ в стационаре соглашаются называть историей болезни, а в поликлинике настаивают на термине "карта". Когда я написал в постановке задачи "поликлиническая электронная история болезни", руководитель проекта запротестовал на том основании, что уже везде, в том числе и в министерских документах, прижился термин ЭМК - электронная медицинская карта. Аргумент, конечно, не впечатляет: мало ли какие термины возникают и отмирают в развивающейся сфере. А контраргумент я уже выдвигал: если речь идёт об изложении событий в хронологической последовательности, то это именно история, а не карта. Карта - это чертёж, схема, план. Форма, а не исчерпывающее содержание. И всё же при ближайшем рассмотрении обнаруживаются нюансы, которые надо учесть. От госпитальной истории болезни амбулаторный документ отличается двумя особенностями. Во-первых, на одном и том же отрезке времени его часто ведёт (вносит в него информацию) не один врач, а два, три и более: участковый врач (обязательно) и узкие специалисты (в зависимости от заболеваний и их течения). Во-вторых, это одновременно и документ для регистратора, который тоже пополняет его данными (запись на приём, вызовы на дом, сообщения из ССМП).. Если для каждого лечащего врача всё, что он излагает о событиях с пациентом, - история, то для регистратора документ о пациенте - это именно схема, на которой отмечены идентификаторы пациента, те врачи, к которым он имеет отношение, и актуальные даты записи на приём и вызова на дом.. Ничего больше в регистратуре не нужно. Вот и следовало бы в МИС то, что требуется регистратору, называть электронной медицинской картой (в стационаре, между прочим, есть аналог - статкарта). А всё остальное - это истории болезни. Карта и истории болезни соотносятся как карта определённой территории и описания проведенных на ней экспедиций. На карте нанесены маршруты этих экспедиций, места остановок и находок, маршруты могут пересекаться во времени и пространстве, экспедиции могут обмениваться информацией, карта позволяет видеть, где, кто, когда побывал или находится в данный момент. Но есть ещё описание каждой экспедиции, только её маршрут, её цели, логика, события, результаты, планы дальнейшего движения. Для ориентировки во всей совокупности медицинских действий в отношении пациента служит вся карта, для сведений о состоянии пациента, для целенаправленных действий, для понимания и оценки работы врача, для преемственности в работе врачей - история болезни. Медику осознавать такие нюансы ни к чему, всё ведь само собой разумеется. Как документ ни назови, регистратор видит в нём своё (карту), врач - своё (историю). Другое дело - разработчик МИС. То, что он делает, должно на новом уровне удовлетворять и регистратора поликлиники, и сразу нескольких врачей, параллельно работающих с пациентом. Чтобы каждому медику подать именно ту информацию, которая ему нужна, программист должен дифференцировать потребности пользователей. Можно, конечно, без хлопот вываливать всем всё, но это некрасиво и нерационально. Не для профессионала. Заботы разработчика, связанные с тем, что к одному пациенту имеют отношение несколько врачей, различаются в зависимости от архитектуры базы данных. При распределённой базе каждый врач ведёт свою историю болезни независимо. Однако ему важно иметь представление о действиях и заключениях коллег. Поэтому нужно выделить те сведения о пациенте, которые должны дублироваться, автоматически передаваться другим врачам. Это все данные о состоянии пациента (диагнозы, факторы риска, осложнения, результаты анализов) и о лечебно-диагностических назначениях врача в настоящий момент. Кто бы ни был автором таких сведений, они должны быть известны всем. При централизованной базе данных с единой электронной историей болезни всё уже объединено. Здесь задача обратная: выдавая историю болезни врачу, надо отсеивать ту информацию, введенную другими врачами, которая имеет значение только для них. Таковы, например, дневниковые записи, сведения о прошлых приёмах в поликлинике, этапные эпикризы и ряд других (например, анамнез и статус пациента врачи разных специальностей описывают по-разному, каждый под своим углом зрения; протоколы операций интересны только хирургу данного профиля; ряд сведений теряет актуальность с течением времени, но для разных специалистов в разные сроки). Впрочем, отсев не должен быть абсолютным: врачу могут понадобиться сведения о том, к кому ещё должен явиться пациент в ближайшие дни, у кого он был недавно, как расценили состояние пациента коллеги. Такую информацию следует предоставлять по запросу. Это - условие согласованности в помощи пациенту. Дифференцировать действия и суждения разных специалистов, отражённые в едином документе, необходимо и в интересах руководителей лечебно-диагностического процесса - заведующих подразделениями, главного врача и его заместителей, главных специалистов органов здравоохранения. Им нужна возможность обобщения, анализа и оценки работы и отдельного специалиста, и соответствующих специализированных служб в целом, их взаимодействия во времени и пространстве. Всё изложенное следовало бы учитывать и тогда, когда термин "электронная медицинская карта" сопрягается с идеей единого информационного пространства здравоохранения. По сути, проектируемое единое пространство должно быть всеобщей "регистратурой", где на каждого гражданина есть именно карта (ЭМК), через которую можно получить любую историю болезни. Итак, "карта" - для общей ориентировки во всём многообразии отношений пациента с медициной, "история" - для событий, фактов, оценок и планов. Слова следует использовать в соответствии с их значением. Небрежность в терминологии - не пустяк. Она снижает уровень понимания задач, уровень взаимопонимания между медиками и программистами, а неверные термины, вложенные в МИС, создают условия для деформации представлений медиков о смысле автоматизации. |