|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 321 24 сентября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Накануне радикальных перемен
Всего 2-3 года назад на пути автоматизации лечебно-диагностического процесса стояло труднопреодолимое препятствие - отсутствие денег. Сегодня компьютер на столе врача и сеть в лечебном учреждении - не проблема. Стало быть сплошная компьютеризация не за горами и вскоре медицина серьёзно преобразится. Надо бы заранее понять, как именно. То, что автоматизировано, становится жестким правилом, непременным либо по своей автоматической природе, либо потому, что соблюдение такого правила легко контролировать автоматическим же способом. Внедрить медицинскую информационную систему в лечебном учреждении - значит навязать ему строгую систему правил. Навязать всерьёз и надолго: менять и отменять то, что вложено в уже действующую компьютерную программу, очень трудно. Но что это будут за правила? Понятно, что они будут выражены однозначно, недвусмысленно - другого в автоматизации не бывает. Но в медицинской практике, которая есть жизнь, неоднозначности встречаются сплошь и рядом и требуют то вариантов, уточнений и исключений, то приблизительности, огрубления. Это во-первых. А во-вторых, о чём будут эти правила? Откуда они возьмутся? Из чего будут выведены? Из каких, из чьих представлений? С какими представлениями о медицине берутся за неё "информатизаторы"
Мы сами создали себе условия для заблуждений, вдруг ухватившись за термин "информационные технологии" и сразу забыв эпитет "современные". Вот и возникло ложное представление, будто "ИТ в медицине" - понятие компьютерного века, а значит способы работы с информацией надо придумать, создать с нуля, с чистого листа , опираясь на то, что видно невооружённым глазом. А видно всем одно: врач много пишет и считает. Тут мы ему и поможем. А заодно придумаем ещё что-нибудь полезное, используя своё знание технических возможностей, своё понимание медицины и своё воображение, благо чистый лист - простор для творческой фантазии. Но "чистый лист" - это далеко от действительности. Способы работы с медицинской информацией развивались вместе с развитием медицины, лечебных учреждений, всего здравоохранения. Они всегда были инфраструктурой здравоохранения, обслуживали его на всех уровнях и если не в девятнадцатом, то уж в двадцатом-то столетии, безусловно образовали сложную и стройную технологическую систему, элементам которой обучают уже студентов. Формы носителей информации о пациенте, правила сбора сведений врачом, их осмысления и превращения в действие, средства взаимосвязи врачей разных специальностей и разных учреждений, информационное взаимодействие стационаров, поликлиник и станций скорой помощи, способы ответственного и компетентного руководства работой лечащего врача, правила сортировки пациентов и диспансерный метод медицинского наблюдения (не путать с ежегодными осмотрами!), единообразный учёт действий и результатов с их оценкой, хранение и обработка архивов историй болезни, - это ли не информационные технологии, не информационная медицинская система? Не забудем: это инфраструктура той самой отечественной организации здравоохранения, которая во второй половине двадцатого века в условиях бедности медицины и общей нищеты совсем неплохо оказывала населению медицинскую помощь. Она, информационная инфраструктура, формировалась внутренними потребностями медицинской практики, она обеспечивала её необходимые закономерности. На её основе сложились многие писаные и неписаные правила, традиции, впитавшие ценнейшее, что есть в медицине, - практический опыт, то, что надо передавать в будущее. На её основе осуществлялось управление деятельностью всех участников лечебно-диагностического процесса. До восьмидесятых годов минувшего века информационные технологии в здравоохранении были адекватны его потребностям. Адекватность стала исчезать только потому, что с развитием медицины информация так усложнилась и разрослась, что её уже нельзя освоить с помощью ручки, бумаги, калькулятора и телефона. К этому в 90-е годы добавилось воздействие неудачных организационных метаний: создание диагностических центров, которые будто бы заменят лаборатории в поликлиниках, попытка вытеснить существующую участковую службу "семейными врачами", то выделение неотложной помощи из скорой, то их слияние. Сами эти метания частично были связаны с попытками как-то справиться с нарастающими информационными проблемами, с попытками при негодных средствах. А уж первое десятилетие нашего века ознаменовалось уродующим воздействием на работу врача со стороны чиновников и плательщиков. Но сказанное означает, что первейшая задача информационного переоснащения медицины - подобрать технические средства, которые взяли бы на себя то, что осуществлялось с помощью рукописных текстов, словесных инструкций и ручных расчётов, - управление лечебно-диагностическим процессом. Если быть точными, нужна не новая информационная система, а преобразование действующей, такое преобразование, при котором функции традиционной системы будут а) бережно сохранены , б) очищены от наносных несуразностей последнего времени и в) развиты с использованием всех огромных возможностей вычислительной техники. И тут приходится констатировать ключевую проблему: технические возможности сегодня хорошо понятны всем, а детальным пониманием медицинского опыта, технологии лечебно-диагностического процесса, обладают немногие. Это относится и к самим врачам: методично описать свою среду обитания изнутри, будучи её действующими фигурами, почти невозможно. Результат налицо: разработчики МИС вынуждены руководствоваться житейскими, обывательскими представлениями о работе врача и лечебного учреждения. Конечно, такие представления неизбежно примитивны, и разработчики обогащают их личным опытом обращения за медицинской помощью и собственными рассуждениями. При таких исходных позициях создаваемые ими системы оказываются лишёнными многого из того, что должно в них быть, если основываться на технологии лечебно-диагностического процесса. А между тем, прежнюю систему работы с информацией эти неполноценные новые вытеснят или потеснят, образуя с ними противоестественные гибриды. Без хорошего знания медицины легко и безопасно автоматизируются только отчёты и реестры: исчерпывающая постановка задачи заключена в форме таблиц, из которых состоят подобные документы. Вот только для врачей, для лечебного учреждения отчёты и реестры не представляют интереса, они - не для внутреннего потребления. Зато в них заинтересованы органы здравоохранения и страховые организации, причём, как выяснилось, автоматизация отчётов открывает тем и другим простор для новой деятельности. Обнаружив, что теперь можно запросто и с любой периодичностью получать не одни лишь обобщения, но и сведения о конкретной работе врачей , чиновники и плательщики не только стали это требовать, но и с легкостью необыкновенной взялись судить о врачебных действиях, присвоив себе право указывать и наказывать. Это оказалось настолько привлекательным, что в медицинские учреждения, опережая появление МИС или не обращая внимания на них, стали поставлять программно-вычислительные комплексы специально для сбора таких сведений, причём врачам вменили в обязанность заполнять для этого дополнительные документы. Так реализовалась идея регулярного контроля, не требующего знания медицины и в то же время позволяющего применять штрафные санкции. К контролю со стороны заведующего отделением, начмеда, главного специалиста - тех, кто компетентен и, главное, вместе с лечащим врачом отвечает за результаты медицинской помощи, - добавился контроль некомпетентный, безответственный и функционирующий точно так , как щедринский прокурор из "Дрёманого ока": дреманным оком он ничего не видел, а недреманным видел пустяки. Не так оформлен "законченный случай" (понятие, изобретенное чиновниками для собственного удовлетворения), не написан дневник в последний день госпитализации (правило, выдуманное ими же), код операции, например гинекологической, не соответствует профилю отделения, например, хирургического (ну и что?), лечение пациента не совпадает с известным чиновнику стандартом (а сверх стандарта что ему известно?), - вот на что обращают внимание обогащённый сведениями бюрократ и распорядитель денег, отвлекая, унижая и дезориентируя врачей. Разумеется, органы здравоохранения и медицинского страхования надо оснащать средствами анализа огромной информации, которую продуцирует ЛПУ. Только предметом анализа должна быть эффективность их собственной деятельности, их приказов, решений, реорганизаций, распределения ресурсов и т.п., результаты воздействия всего этого на состояние медицинской помощи населению. Вооружая же чиновников нынешними информационными технологиями, мы, не успев по-хорошему обеспечить врачей, открываем простор для некомпетентного, безответственного и неправомерного бюрократического давления. Так как это давление подкрепляется угрозой штрафных санкций, статистики волей-неволей заботятся о соблюдении глупостей и под их воздействием оказывается главная сила ЛПУ - заведующие отделениями. Так бессмыслица активно внедряется в повседневную жизнь учреждения, так уродуются врачи, их представления о должном, о правильном, о необходимом. Всё это я уже говорил - из естественного желания поделиться соображениями, пониманием проблем, их решением. Сегодня повторяться побуждает тревога. Когда в огромном числе больниц и поликлиник будут внедрены ущербные МИС, ориентированные не столько на информационные проблемы врача и больницы, сколько на надуманные требования тех, кто сам не лечит и за результаты не отвечает, когда за это будут заплачены деньги, когда это будет освящено "свыше", исправлять уродства будет поздно. Сама идея автоматизации лечебно-диагностического процесса будет дискредитирована в глазах врачей. Им придётся не только пользоваться МИС, но и искать способы действий помимо неё, в обход содержащихся в ней несуразиц. Сильные и лучшие прибегнут к этому, а те, кто послабее, поддадутся деформирующему давлению. Вот почему я решаюсь ещё раз изложить в одном месте и в концентрированном виде, что именно должны дать лечебным учреждениям современные информационные технологии. Только этому и будут посвящены следующие выпуски. Может быть, они помогут кому-то из медиков формулировать свои запросы к информационным системам, а кому-то из разработчиков - эти запросы удовлетворить.
|