|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 322 1 октября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Информационные проблемы лечащего врача
Общеизвестная проблема врача - "писанина". Этим уничижительным термином обозначают всё и ничего не объясняют. А ведь сюда входит важнейшая функция врача - регистрация фактов, врачебных суждений, предпринятых действий и их результатов. Мало того, что это необходимо для последовательности, для преемственности , для текущего и ретроспективного анализа работы, - сам процесс записи в историю болезни всегда побуждает к обдумыванию, к чётким формулировкам, к ответственности за слово. Презрительное "писанина" должно относиться не к регистрации событий, а к несовершенным её способам и ещё к необходимости вручную формировать множество вторичных документов, не нужных самому врачу. Здесь автоматизация должна всё радикально изменить . Правило, которое надо неукоснительно соблюсти, - однократный ввод данных в систему при многократном их использовании. Одно и то же не должно вводиться дважды. Все сведения нужно накапливать в электронной истории болезни (электронной карте). То, что первоначально вводится не в историю (при разной архитектуре МИС это могут быть лабораторные данные, заключения консультантов, сведения из листка временной нетрудоспособности и проч.), надо передавать в неё автоматически. Потом из истории болезни система должна формировать любые вторичные документы: выписки, направления, рецепты, справки, списки, сводки, отчёты. журналы. Эти документы суть всего лишь разнообразные комбинации тех или иных элементов истории болезни. Чтобы их действительно можно было комбинировать любым манером, каждый должен быть в истории болезни обособлен, выделен, обозначен для компьютерной программы. Под эту задачу и создаётся структура истории. Если для какой-то выходной формы нужно выделить тяжесть состояния больного, отличить основной диагноз от сопутствующего, указать удостоверение личности, отметить, что хирургическое вмешательство относится к высоким технологиям, и проч. и т.д. и т.п. , то для всех соответствующих элементов (число их исчисляется сотнями) надо заранее предусмотреть в системе определённые места. Тогда формирование выходных форм с информацией о пациенте (или пациентах) полностью автоматизируется: всё, что для них нужно, уже введено врачом в историю болезни. Тогда достигается и непротиворечивость документов, и их точность, и удобство для всех, кто имеет право на выходную информацию: любой получает всё, что ему нужно, сам, не обращаясь к врачу. Но вернёмся к вводу данных: здесь не просто замена авторучки клавиатурой компьютера - эдесь, уже в самом начале, можно и нужно позаботиться о полноте и правильности данных. Существует несколько способов ввода , каждый следует использовать в соответствии с видом информации. Есть данные, которые в электронную историю надо вставлять автоматически, без врача: общебольничный номер истории болезни в стационаре, пол пациентки в женской консультации, наименования учреждения и подразделения, на которые настроен АРМ врача, дата взятия на учёт в поликлинике, дата вызова врача на дом и проч. Большинство дат удобно вводить не с клавиатуры, а из календаря на экране. При регистрации врачебных назначений в качестве дня назначения и дня отмены имеет смысл автоматически вставлять сегодняшнюю дату, допуская возможность исправления (но не разрешая даты из будущего). Самый важный инструмент ввода данных - это предъявляемые на экране справочники. Все наименования для описания медицинского состояния пациента (диагнозы, осложнения, факторы риска, варианты контрацепции, вид травмы, группа диспансерного учёта, исходы и др.) , для социальной характеристики (вид удостоверения личности, медицинское страхование, профессиональные вредности, проблемы семьи и быта, льготная категория и проч.), - всё должно вводиться в историю болезни из заранее заготовленных справочников. То же относится к фамилиям врачей учреждения, к наименованию улиц, медицинских учреждений региона и их подразделений. Из справочников должны браться все назначения врача: консультации, лабораторные, функциональные и рентгеновские исследования, лечебные столы и режимы, медикаменты и процедуры (с дозами и ритмом), прививки, хирургические вмешательства, вид обезболивания. Ввод из справочников - первый из двух радикальных способов резкого сокращения затрат врача на документацию. Второй способ - текстовые шаблоны для тех компонентов истории болезни, которые представляют собой пространные описания. Таковы анамнез и статус пациента, дневниковые записи врача, протоколы хирургических вмешательств, заключения консультантов, результаты УЗИ, ЭКГ, рентгеновского обследования, биопсии. Сюда же надо отнести некоторые рекомендации при выписке из стационара и памятки пациентам по разным поводам (при аллергии, при водителе ритма, о самообследовании молочных желёз и проч.) . Шаблон - не упрощение, не обеднение содержания. Наоборот, обширный набор шаблонов обеспечивает полноту информации, без них не достижимую. Конечно, перечисленные тексты описывают индивидуальность пациента. Но ведь каждый раз они составляются не произвольно, а по установившимся в медицине правилам, в соответствии с закреплёнными традицией требованиями к их содержанию и порядку изложения. Да, анамнез и статус при поступлении в стационар и при первом знакомстве с пациентом в поликлинике - не одно и то же. Конечно, больного гастритом надо описать с одними акцентами, ревмокардитом - с другими, глаукомой - с третьими. Но отсюда следует лишь то, что шаблоны первоначального описания и последующих дневников надо заготовить отдельно для поликлиники и стационара, а внутри каждой специальности - отдельно для каждого из самых частых диагнозов и состояний. И шаблоны протоколов операции надо заготовить для каждого вида хирургических вмешательств, и шаблоны послеоперационных и послеродовых дневников - отдельно для первого дня, для второго-третьего дня и для последующих дней. Сколько их при этом потребуется? Для многопрофильного больнично-поликлинического объединения достаточное число шаблонов исчисляется несколькими сотнями. Много, но вполне осуществимо. При таком подходе каждый шаблон составляется как программа индивидуального описания. Врачу остаётся внести в готовый текст значения варьирующих характеристик. Количественные характеристики вводятся в отведенные места с цифровой клавиатуры, а все варианты каждой качественной характеристики перечисляются в шаблоне заранее с таким расчётом, чтобы удалить лишнее и оставить нужное. Вместо того, чтобы писать текст, надо, скользя по шаблону, внести несколько цифр и стереть ненужное. Шаблоны служат не только для упрощения рутинного труда. Они обеспечивают полноту описания и культуру текстов. Они подсказывают врачу, на что именно надо обратить внимание. Молодому врачу они помогают выработать рациональные стереотипы обследования и описания пациента. Наконец, их единообразие облегчает всем ознакомление с историей болезни. И, разумеется, ничто не мешает совершенствовать шаблоны, чтобы с их помощью всегда гарантировать соблюдение тех или иных новых требований к описанию пациента. Понятно, что шаблоны должны составляться опытными врачами - этим достигается добротность их содержания. Затем их надо подвергать литературной редакции, обеспечивая культуру текста. И еще их надо сформировать так, чтобы врачу действительно оставалось лишь вставить цифры и стереть лишнее. Всё это означает, что шаблоны - не местный, а системный элемент АРМа, они должны включаться в МИС только разработчиком. Иначе не будет ни полноты, ни культуры, ни удобства их использования. Отметим ещё одно свойство, присущее и шаблонам, и справочникам. В процессе ввода данных они предлагают врачу на экране всё множество возможных вариантов, они создают условия для наиболее точного выбора, для наиболее достоверного отражения в истории того, что обнаружил врач. Кроме шаблонов и справочников, есть и немало других приёмов, нацеленных на удовлетворение главных требований к информации - требований полноты, достоверности и своевременности. Отметим здесь те из них, которые используются при вводе данных и предупреждают те ошибки и описки, которые в работе с бумагой исключить невозможно Формат полей электронной истории болезни для дат не позволяет ввести немыслимую дату. Программно можно и нужно выявлять и не допускать алогичности: дату рождения, которая означает невозможный возраст, все даты меньше дня рождения пациента, все даты работы с пациентом, если они меньше даты взятия на учёт (в стационаре - меньше даты госпитализации), все даты обнаружения фактов, если они относятся к будущему времени. Тщательно продуманный программный контроль не позволит врачу забыть ввести группу диспансерного учёта, осуществить неправильный перевод из одной группы в другую, оставить недопустимые пустоты в информации о временной нетрудоспособности, не выделить из нескольких поставленных диагнозов один основной или указать сразу два основных, не отметить серию и дозу введенной вакцины и проч. и т.п. Кое-что на вводе программа сделает за врача: автоматически зафиксирует код диагноза по МКБ, сама рассчитает и запланирует дату ревакцинации, при вводе роста и веса рассчитает и зарегистрирует индекс массы тела. Все эти и подобные им возможности должны быть поставлены на службу врачу при вводе информации. Резюмируем: а) автоматизация может и должна не только значительно снизить затраты врача на ввод сведений в историю болезни, но и обеспечить уже на этом этапе полноту и правильность данных (в ещё большей степени это делается на следующих этапах, о чём речь впереди); б) когда ввод данных организован для врача описанным образом, формирование выходных документов уже не его забота. Так решается известная всем проблема перегрузки лечащего врача документацией. Существенная проблема, однако не самая важная и сложная. Главная работа врача - не регистрация, а постоянная оценка и переоценка данных, их истолкование для принятия решений. В этой работе у него всегда обилие фактов, богатый арсенал средств, необходимость пользоваться обширным современным объёмом знаний, а ресурсы времени, даже если справиться с рутиной, те же, что век назад. Вот где проблема: как своевременно и правильно обрабатывать огромную информацию для принятия решений. Помочь здесь - самая важная и ответственная задача современных информационных технологий. Об этом - в следующих выпусках. |