|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 323 8 октября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Информационные проблемы лечащего врача
Работа врача подчинена правилам, множеству правил: сведенных в систему и разрозненных, изложенных в руководствах или инструкциях и неписаных, отражающих суть врачевания (поэтому бесспорных) и конъюнктурных. Всё это надо соблюдать, то есть знать и помнить, но человеку всё помнить и соблюдать не свойственно. Ему свойственно забывать и ошибаться. Разработчики МИС в большинстве своём видят в медицине только отношения "врач - пациент", а в них - преимущественно работу с бумагами. Я уже говорил, что не составление документов, а обработка информации о пациенте и принятие решений - вот где главные проблемы врача. Надо понимать, что каждый день у него - не "пациент", а "пациенты": 20-30 в поликлинике, 15-25 в стационаре. И вся информация о них - в движении. Она всё время меняется, эти перемены требуют каждый раз принятия ответственных решений, а результат каждого решения вовсе не предопределён: врач управляет вероятностными процессами, болезнь всегда может повести себя вопреки его предположениям. Много ли есть ещё профессий, которые требуют от человека постоянно принимать множество ответственных решений в условиях высокой неопределённости и лимита времени? Повседневная работа врача это нескончаемый сеанс одновременной игры на 15-20 досках. Вот где сегодня нужна помощь, поддержка. Техника колоссально усилила естественные инструменты врача для добывания информации - его глаз, палец и ухо. И информация возросла гигантски. Но теперь для её осмысления, для своевременной и адекватной реакции на неё тоже нужны специальные инструменты. Интеллектуальная поддержка - её надо поставить во главу угла. Здесь можно многое сделать именно потому, что врач - не свободный художник: он должен следовать множеству правил, а всё выраженное в виде строгого правила, описано логической конструкцией, можно поручить компьютеру, который ни забыть, ни спутать то, что в него вложено, не может, не умеет. Основа интеллектуальной деятельности - память. Автоматизация предоставляет врачу не просто огромную внешнюю память в виде накопленных историй болезни - она позволяет эту память использовать с необычайной, немыслимой для бумажных документов эффективностью. Врач обретает возможность немедленно получить любую историю болезни, как актуальную, так и архивную, можно сделать выборки из всех имеющихся историй болезни по многим признакам и их комбинациям, за любые отрезки времени. Конечно для всего этого база данных должна быть соответственно организована, а АРМ врача оснащён удобными программами поиска. Мало того, что база данных всё помнит и предоставляет, - электронная история болезни позволяет автоматически анализировать информацию с помощью запрограммированных медицинских правил и напоминать о них врачу в ходе его работы, подсказывать ему, а кое-что вообще делать автоматически, вместо него. Надо только, чтобы разработчик руководствовался этими самыми правилами (а в ряде случаев и просто обычным здравым смыслом). При работе с историей болезни надо выделять на экране то, что заслуживает внимания именно сегодня. Это наступившие и пропущенные сроки намеченных ранее действий: запланированная явка в поликлинике, назначенные и ещё не полученные анализы, консультации, прививки, готовность к клиническому разбору, наступивший срок оценки развития ребёнка, срок этапного обследования беременной и др. Это и общие напоминания об изменениях по ходу времени: о сроке беременности на сегодняшний день, о возрасте младенца в месяцах и днях, о том, сколько дней уже продолжается госпитальное лечение, какой сегодня день болезни и день послеоперационного периода. Работу врача с информацией надо сопровождать такими извещениями на экране. Они помогают разумно использовать самый ценный и не возобновляемый ресурс - время. Не менее важны напоминания о тех особенностях пациента, которые требуют от врача особой тактики: осложнения, факторы риска, непереносимость лекарств, неблагоприятные бытовые условия, признаки социальной дезадаптации. И конечно, надо извещать врача о явных огрехах в истории болезни: о том, что нет описания анамнеза, статуса, давно нет дневников, у женщины не описан акушерский анамнез, при установленном инфекционном заболевании не послано экстренное извещение , у работающего нет данных о больничном листе (в стационаре). Обо всём этом надо напоминать уже на первом экране истории болезни. При работе в разных разделах истории болезни врачу надо помогать подсказками, пояснениями. При постановке некоторых диагнозов полезно сообщить, с чем новый диагноз опасно спутать и какие грозные осложнения при нём надо искать. Когда описывается акушерский анамнез, на экране надо предложить все элементы этого анамнеза, а к пункту "наследственные болезни в семье" дать перечень этих болезней. При выборе из справочника лечебных средств полезно напоминать о противопоказаниях и высших дозах. При работе с людьми определённого возраста важно подчеркивать необходимость очередного ежегодного опроса на ишемическую болезнь сердца, а у мужчин - об опросе на аденому простаты (тут же предлагая и процедуру таких опросов). В ряде случаев напоминание перерастает в требование, от которого нельзя уклониться. Так, в поликлинике нельзя закончить приём пациента, не назначив хотя бы ориентировочную дату следующей встречи (это основа диспансерного метода работы на врачебном участке). При нескольких диагнозах нельзя закончить работу, не выбрав из них один основной (это необходимо для анализа работы врача и в официальной статистике). В других случаях программа сама реализует известное ей правило. Когда вводятся вес и рост пациента, она тут же рассчитывает индекс массы тела и потом выводит его в истории болезни. В поликлинике вновь поставленный диагноз автоматически учитывается в заболеваемости (аналог заполнения "талона с плюсом"), а при первой явке хроника в году все его диагнозы учитываются в статистике болезненности (аналог "талонов с минусом"). Потом эти данные без участия врача передаются в систему анализа заболеваемости на территории обслуживания. В момент, когда регистрируется только что сделанная операция, программа определяет по известным в истории данным тромбоопасность и назначает профилактические меры (извещая врача и оставляя ему возможность поправок). Если руководители заранее ввели в систему указания о сроках и видах профилактического контроля при тех или иных хронических болезнях в фазе ремиссии, то программа в нужное время будет сама назначать в истории болезни необходимые исследования и консультации. То же относится к беременным - к назначению первого, второго и третьего акушерского минимума. То же и у детей младшего возраста - при достижении ими определённых возрастных рубежей. Во всех этих случаях врачу остаётся проследить за выполнением таких назначений, иногда их корректируя. Кроме приёмов, осуществляемых во время работы с историей болезни, есть и другие - за её пределами. АРМ должен обеспечить врачу возможность хорошего обзора всей его работы: со всеми пациентами, на сегодня и в ближайшие дни . В поликлинике это достигается выдачей плана работы участка. Он формируется программой на основе предшествующей работы врача с историями болезни и показывает, что предстоит сделать за скользящий семидневной отрезок. Выдаются списки запланированных на приём, на госпитализацию, на контроль к специалистам, на прививки, на обследование, список находящихся на контролируемом лечении, список оторвавшихся от диспансерного наблюдения и проч., и проч. В стационаре ту же роль играет ежедневная сводка госпитального отделения (тяжело больные, вновь поступившие, готовые к разбору, намеченные консультации, доставленные анализы и многое другое). Отдельно можно выдавать врачу списки для однотипной работы: ещё не посланные экстренные извещения, пациенты на этапе распознавания диагноза, льготные категории, проходящие диспансерное обследование и другие. Наконец, к этому надо добавить списки историй болезни с огрехами и недоделками. Обширный арсенал средств напоминания о повышенном риске, необходимых своевременных действиях, оставшихся упущениях, своевременные подсказки, автоматическое осуществление простых и бесспорных решений, - всё это радикально меняет условия работы врача. При автоматическом контроле и специальных инструментах самоконтроля не надо бояться что-нибудь забыть, не надо класть в карман халата записочки с напоминаниями - достаточно просто работать в АРМе с историями болезни. Соответственно меняются отношения врача и его руководителей. Практически отпадают призывы старших в том роде, что надо было "помнить, соблюдать и не допускать", призывы мало эффективные, потому что забывать и заблуждаться свойственно человеческому мозгу. Теперь, в условиях описанной автоматизации, если допускается ошибка , то её обычная причина - невнимание к тому, что предложено на экране, к тому, что перед глазами. Упрёк в такой небрежности - это не призывы знать и помнить. Он обладает куда большей силой: во-первых, он всегда конкретен и справедлив, во-вторых, всегда понятно, как избежать подобных упрёков в будущем. Напоминания, подсказки, простые автоматические действия за врача - первая группа функций, оказывающих врачу довольно широкую интеллектуальную поддержку. Есть и другие. О них в следующий раз. |