|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 324 15 октября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Информационные проблемы лечащего врача
Мало знать и помнить - для принятия решений надо понять, правильно (по правилам) истолковать. Правил в медицине не только для сбора информации, но и для её оценки множество. Нередко они основываются на сопоставлении многих и разнородных сведений. Тем не менее, обычно это непротиворечивые логические структуры, а тогда почему бы их не запрограммировать? И потом уже не только напоминать о них врачу , но и сразу их выполнять? Возможности такого рода разнообразны. При вводе роста и веса программа не просто рассчитывает индекс массы тела. Учитывая другую информацию в истории болезни, она здесь же фиксирует бесспорные выводы. При повышенном индексе констатируется ожирение и его степень. Вообще при выходе индекса за границы нормы указываются стоящие за ожирением или похуданием риски, возможность ещё не распознанных заболеваний. При этом учитываются уже имеющиеся диагнозы, выделяются случаи, когда истолкование не может быть однозначнымо (у беременной, у почечного больного, при сердечной декомпенсации), а ещё раньше отсеиваются ситации, где индекс вообще не следует рассчитывать (например, у детей и подростков). В поликлинике есть важное понятие - отрыв от врачебного наблюдения. Диспансерный метод обслуживания населения предполагает, что участковый врач с определённой периодичностью встречается с каждым жителем своего участка: со здоровыми - раз в 1-2 года, с хрониками при ремиссии - раз в 3 месяца, а при обострении - не реже раза в месяц. При контролируемом амбулаторном лечении и на этапе распознавания диагноза пациент должен являться в точно назначенный день, в остальных случаях допустимо опоздание, но не более чем на треть периода. Если эту логику передать программе, то она, сопоставляя сегодняшнюю дату с датой назначенной встречи, группой диспансерного учёта, сведениями о лечении и диагностике, будет в нужный момент констатировать отрыв и включать пациента в список оторвавшихся. А отсюда следуют определённые действия врача: приглашение по телефону, письменное приглашение, а в некоторых случаях (в детской поликлинике, в женской консультации, в тубдиспансере) и патронажное посещение врача или медсестры. В диагностике есть ситуации, когда одно часто встречающееся заболевание легко принять за другое, тоже нередкое, из-за сходных внешних проявлений, причём для правильного диагноза бывает достаточно одного-двух анализов, а то и просто взгляда опытного специалиста. Если программа "знает" об этих ситуациях, она сама назначит такие исследования и консультации, известив об этом лечащего врача. В ряде случаев при уже имеющихся сведениях надо всего лишь ответить на несколько дополнительных вопросов, чтобы придти к точному решению. На этом основаны тесты, которые позволяют с помощью точного опроса и самых простых приёмов установить наличие или отсутствие серьёзных заболеваний и состояний. Такие тесты встраиваются в АРМ врача в виде диалоговых процедур: часть информации процедура берёт из истории болезни, а об остальном спрашивает с экрана. Протокол диалога записывается в историю болезни, сверх того предлагается напечатать его отдельно. Таким образом, можно не только напоминать, что раз в год мужчину старше 30, а женщину старше 40 надо опрашивать на ишемическую болезнь сердца, но и тут же предлагать процедуру опроса, результатом которой может стать и исключение ИБС, и подозрение на неё, и бесспорная констатация болезни с соответствующими рекомендациями (от консультации кардиолога, исследования холестерина и электрокардиограммы до экстренной госпитализации). Такого же рода диалоговые процедуры имеются для проверки на аденому предстательной железы, на риск туберкулёза. В АРМе врача стационара и в кардиологическом кабинете поликлиники полезно иметь ряд кардиологических тестов: определение максимального потребления кислорода, степени депрессии при хронической сердечной недостаточности, качества жизни у пациента с аритмией, риска смерти от болезни системы кровообращения. Как в поликлинике, так и в стационаре в АРМ врача полезно включить процедуру, представляющую собой первый этап двухэтапного профосмотра. Процедура начинается с анкеты из полусотни вопросов о жалобах на состояние здоровья: здесь пациент нужно лишь пометить то, на что у него есть утвердительный ответ. Ответы переносятся в электронный вариант анкеты. Затем программа сопоставляет их между собою и с уже имеющимися в истории болезни данными: с диагнозами, анализами, измерениями, уже проведенными консультациями. Сопоставление осуществляется по специальному алгоритму с целью определить те медицинские области, к которым с наибольшей вероятностью относятся установленные симптомы и симптомокомплексы. В результате автоматически назначаются консультации соответствующих специалистов. Такая функция позволяет проводить профилактическое обследование пациента индивидуально, в подходящее для него время и подходящим для него образом. В акушерской практике используется довольно сложное описание новорожденного, которое завершается балльной оценкой его состояния, так называемой оценкой по Апгар, необходимой для выбора ближайших мероприятий и прогноза. По сути, это диалоговая процедура из множества вопросов. Часть информации для неё уже есть в электронной истории болезни роженицы и в электронном журнале родов, а остальное можно получить от врача в ответ на вопросы с экрана. Автоматизация позволяет сделать оценку по Апгар удобной, быстрой и безошибочной. Весьма сложным бывает учёт множества важных факторов при осуществлении некоторых прививок. Так, для вакцинации и ревакцинации ребёнка против гепатита B надо учитывать возраст, вид вакцины, номер вакцинации, срок, прошедший после предыдущей прививки. У новорожденных особенности вакцинации определяются ещё и болезнями матери, а также тем, делается прививка в роддоме или после выписки из него. Чтобы действия врача ни в чём не отклонялись от этих трудных для запоминания требований, достаточно соответственно настроить программу регистрации прививки, включив в неё три-четыре вопроса на экране в дополнение к тому, что уже есть в истории болезни. Целая система вопросов нужна для предупреждения ошибок в распознавании состояний, которые могут относиться как к компетенции терапевта, так и к сфере деятельности психиатра. Поэтому, когда врач регистрирует соматоформное расстройство, невроз, фобию, реактивное расстройство, очень уместно включать специальные диалоговые процедуры. Эти процедуры - не что иное, как алгоритмически изложенные рекомендации психиатров, превращённые в компьютерную программу. Задавая необходимые вопросы и учитывая ответы, они не позволяют ни спутать эти состояния между собой, ни принять за них соматическое заболевание. Неверный диагноз буде отклонён с необходимой подсказкой. Из песни слова не выкинешь - в своё время с помощью множества разных специалистов я положил диалоговые процедуры в основу частных алгоритмов действий врач. Эти алгоритмы были разработаны для большинства разделов медицины применительно к поликлинике, стационару и догоспитальному этапу скорой помощи. Для поликлиники и стационара они автоматизированы. Интересующиеся подробностями могут обратиться к выпускам 57-70 и к самим алгоритмам. То и другое доступно на сайте www.vmtavr2.narod.ru С точки зрения совершенствования медицинской информационной систем, важно отметить два обстоятельства. Во-первых, подсказки, истолкование информации и автоматизация некоторых решений - это такие функции МИС, которые непосредственно вохдействуют на результаты медицинской помощи. Во-вторых, именно здесь точки роста. То, что приведено, - лишь примеры. Аналогичным образом можно фиксировать и делать общим достоянием многие другие правила и приёмы, выработанные врачебным опытом. Однако, чтобы использовать такую возможность, требуется взаимодействие разработчика и опытных врачей, взаимодействие не предварительное, а по ходу эксплуатации МИС. В частности, большой интерес для разработчика представляют разборы врачебных ошибок. Каждый раз, когда при таком разборе приходят к выводу, что о чём-то забыли или было нарушено какое-то правило, надо вникнуть в детали и проверить, нельзя ли это правило или необходимое напоминание запрограммировать, чтобы подавать врачу в нужный момент и тем саамы навсегда такую ошибку исключить. То же самое верно и для другой стороны, для руководителя медицинского коллектива: при каждом таком разборе ему имеет смысл подумать, не следует ли поставить совершенно определённую задачу разработчику. |