|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 325 22 октября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Информационные проблемы лечащего врача
Начиная разговор о поддержке лечащего врача, я сказал, что обычно разработчики упускают главную особенность его работы - необходимость принимать множество решений в условиях высокой неопределённости и ограниченного времени. Отсюда необходимость интеллектуальной поддержки. Есть и другое упущение, не менее серьёзное. Почти все, кто словом или делом стремятся помочь врачу, ограничиваются только анализом его отношений с пациентом. Взаимосвязям врача со множеством других участников лечебно-диагностического процесса, как правило, внимания не уделяют. Но ведь современный врач работает не сам по себе, а в сложной системе. Он привлекает к своим пациентам ресурсы всего лечебного учреждения, вступая для этого во взаимодействие со множеством людей. В свою очередь, лечебное учреждение воздействует на врача, организует его работу, контролирует её, руководит. Оно - система управления. Её-то, всю систему управления, а не одну лишь работу отдельного врача и надо автоматизировать. Поэтому непременным объектом автоматизации являются информационные связи. В обычных условиях они крайне несовершенны, не соответствуют сложности современных больниц и поликлиник. Это неблагоприятно сказывается на конечных результатах медицинской помощи. Большая часть врачебных назначений выполняется не самим врачом, а другими людьми: лаборантами, консультантами, медицинскими сёстрами. Информационная система передаёт им эти назначения сразу после того, как они введены в электронную историю болезни. Запросы врача попадают в электронные журналы лабораторий и консультантов, сюда вводятся результаты исследований и консультаций, отсюда они движутся в обратном направлении - в историю болезни. При этом лаборантов и консультантов система снабжает необходимыми сведениями из истории болезни, а врача извещает о доставке результатов. Кроме того, система следит за сроками выполнения назначений и выявляет существенные задержки. Так обеспечивается обмен информацией, своевременный, без потерь и искажений. Есть шесть подразделений, связи которых с лечащим врачом выделяются своеобразием, требующим специального внимания. Отделения физиотерапии и психотерапии отличаются тем, что конкретный способ лечения назначают именно специалисты этих кабинетов, они же его осуществляют, а лечащий врач только извещается о сделанном выборе и результатах. Иначе говоря, направляют сюда пациента так же, как к консультантам, но на время специализированного лечения пациент попадает под параллельное наблюдение. Информация о ходе лечения вводится в базу данных специализированного подразделения и одновременно поступает в историю болезни, к лечащему врачу. Связь участкового врача с кабинетом вакцинопрофилактики - двусторонняя и равноправная: прививки могут делаться как в кабинете, так и на врачебном участке, а информация передаётся с таким расчётом, чтобы она была и в истории болезни, и в общем журнале прививок. Так же обеспечивается связь с флюорографической станцией: флюорограмма может быть сделана и на станции, и в поликлинике, а результаты оказываются и в истории болезни, и в журнале станции. На станции для этого надо иметь справочник, позволяющий по адресу пациента узнать номер врачебного участка. Двусторонний характер имеет связь врача с регистратором больничных листов и заместителем главного врача по экспертизе. Регистратору передаются из истории болезни паспортные данные, диагноз, даты выдачи, продления и закрытия листка временной нетрудоспособности. Заместителю главврача по экспертизе пересылается, сверх того, направление на врачебную комиссию. Обратно, в историю болезни, поступают номер выданного регистратором листка и заключение комиссии. При этом каждая очередная комиссия назначается автоматически в соответствии с официально установленным сроком. Ещё одна своеобразная связь - с медицинским статистиком. В условиях автоматизации она отличается не только тем, что, заполнив историю болезни, врач уже сделал всё, что от него требуется для составления отчётов. Поскольку истории болезни медстатистику всегда доступны для просмотра, он может по тем или иным основаниям заранее проверять их на предмет типичных ошибок в оформлении, кодировании и полноте данных, своевременно обращая внимание врача на допущенные огрехи и спорные моменты. Описанные связи - это взаимодействия между людьми и структурами, друг другу не подчинёнными, связи "по горизонтали". Автоматизация создаёт для них идеальные информационные каналы, но никак не страхует от возникновения проблем по существу, когда реакция на запрос врача задерживается или не удовлетворяет его. В таких случаях лечебно-диагностический процесс тормозится, а между его участниками возникают малопродуктивные трения. В автоматизированной системе этому можно противопоставить эффективные связи "по вертикали", позволяющие полностью исключить затяжные конфликты. Связи "по вертикали" должны обеспечить врачу возможность сообщать руководителям о задержках консультаций, анализов и других исследований, об отсутствии необходимых пациенту медикаментов, о неправильных действиях врачей на предыдущем медицинском этапе. Это делается просто и безотказно, если в электронной истории болезни предусмотрены специальные поля, куда врачу надо вписать только содержание своих претензий (остальное - пациент, врач, заинтересованные подразделения - системе уже известно). Информация поступит к главному врачу в ближайшей оперативной сводке и будет поступать до тех пор, пока врач не поставит в истории болезни дату разрешения своей проблемы. Такой способ организации гарантирует своевременное вмешательство руководителя в "узкие" места и убирает из жизни врачебного коллектива взаимные жалобы на то, что уже прошло, что уже не исправить. Появление удобных для врача вертикальных связей существенно уточняет распределение ответственности в лечебно-диагностическом процессе. Результаты медицинской помощи зависят не только от самого врача, но и от того, обеспечен ли он всем необходимым. За обеспечение отвечает руководитель, но ему нужны своевременные и точные сигналы о проблемах у врача. Без автоматизации такие сигналы "снизу вверх" наталкиваются на присущие всякой иерархической системе барьеры: технические, организационные, административные и психологические. Автоматизация способна эти препятствия обойти. Система получает возможность своевременно и упрямо информировать главного врача и, кроме того, помнить о таких сигналах и о случаях, когда на них не последовало эффективной реакции. Поведение и ответственность врача теперь регулируются простым правилом: надо а) дать пациенту всё необходимое, б) о том, чего не хватает, сделать пометку в истории болезни и в) после удовлетворения запроса погасить эту пометку. Кроме описанного, вертикальные связи в информационной системе значительно повышают эффективность сигналов, идущих в обратном направлении, от руководителя к врачу. Достаточно предусмотреть в электронной истории болезни поля для рекомендаций и замечаний руководителя, чтобы эти рекомендации и замечания стали точными, чтобы они, пока не выполнены, всегда попадались на глаза врачу, чтобы за их выполнением можно было следить, чтобы их содержание и частоту можно было учитывать и анализировать. Информационные связи врача и медицинской сестры в поликлинике автоматизация меняет мало, если не считать читабельность текстов. Иное дело - стационар. На основе историй болезни система выдаёт медсёстрам список больных с лечебными столами (они же используются для отметок о температуре), список для стола справок, списки больных на лабораторные анализы (для каждой из лабораторий) и, конечно, лист лечебных назначений. Сверх этого, в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии формируются почасовые графики наблюдения, лечения и лабораторного контроля. Ничего этого вручную делать уже не нужно. При формировании листа лечебных назначений система может учитывать все существующие в жизни варианты организации. В небольших стационарах возможно такое положение, когда все назначения выполняет только постовая медсестра. Этому соответствует лист, включающий всё. Но чаще бывает так, что инъекции делает не постовая, а специальная процедурная медсестра. Значит, программа формирования листа назначений должна уметь делить работу между ними. Физиотерапия и лечение аэрозолями нередко проводятся в специальных подразделениях. В офтальмологии для глазных процедур обычно выделяется отдельная сестра. В психиатрии отдельной сестре поручается выдача психотропных средств, находящихся на специальном учёте. Таким образом, лечебные назначения могут делиться между несколькими исполнителями, в различных комбинациях, каждому надо выдать именно то, что поручено ему установленным в больнице порядком. Если в электронной истории болезни раздел "Лечение" подробно структурирован, а в справочнике отделений указывается их профиль, то эта задача решается АРМом врача безупречно. Наконец, автоматизация радикально улучшает информационное обеспечение пациента. Решающее значение здесь имеют программно гарантированные читабельность и полнота содержания выходных форм. Куда бы пациента ни направили, на руках у него есть полноценное направление, а там, куда он приходит, - вся необходимая информация от лечащего врача. Самому пациенту информация о проведенном обследовании и лечении (а при необходимости - и о его стоимости), памятки, и рекомендации на будущее, - всё выдаётся в виде, абсолютно пригодном и для собственного ознакомления, и для передачи другим врачам. Разумеется, формирование выписки из истории болезни предполагает возможность вариантов. В зависимости от её предназначения часть информации может опускаться. Далеко не всегда нужны в документе для пациента дневниковые записи, протоколы операции. Из соображений деонтологии некоторые диагнозы стоит отобразить только в виде их кодов по международной классификации, а наименования опустить. Не имеют здесь смысла сведения о возникавших в ходе лечения организационных проблемах. Наоборот, для контроля, для характеристики работы врача, для анализа организации лечебно-диагностического процесса нужна вся полнота информации, позволяющая оценивать успехи, неудачи и ответственность за них. Эта вариабельность выходных форм в зависимости от их получателя легко осуществляется. Понятно, что современные технологии делают общение между людьми более удобным. Но суть всё же не в удобстве. Автоматизация многообразных информационных связей лечащего врача позволяет благотворно воздействовать на ход лечебно-диагностического процесса, снабжая его участников своевременной, достоверной, дифференцированной и полной информацией, а также помогая выявлять и разрешать конфликтные ситуации.
|