|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 326 29 октября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Информационные проблемы лечащего врача
Человеку свойственно ошибаться. Электронная история болезни позволяет врачу избежать множества ошибок, описок, упущений, логических несоответствий. Но использованные здесь приёмы действуют только в момент, когда с историей болезни работают. А нужны и такие способы, которые позволяют следить за состоянием дел без вызова истории на экран. О многом, что не доделано, напоминают обязательные оперативные документы. В поликлинике это недельный план работ на участке, в стационаре - ежедневная сводка отделения. Здесь выводятся сведения обо всём, что было намечено на предстоящую неделю (а в стационаре - на сегодняшний день) и что не удалось сделать из прежнего плана. Важно только, чтобы внутренний распорядок в учреждении предусматривал непременное использование этих форм. Сверх того, предлагается специальный набор инструментов, позволяющих врачу проверять себя не вообще, а по определённым разделам работы. Первая группа таких инструментов - напоминания на экране при входе в АРМ врача. В списке для выбора пациентов цветом выделяются оторвавшиеся от диспансерного наблюдения. Выводятся сообщения, что есть длительно не разрешаемые подозрения на рак, не отправлены необходимые экстренные извещения о вновь выявленных онкологических и инфекционных заболеваниях. Такие напоминания можно игнорировать, но можно тут же вывести соответствующий список пациентов, а прямо из списка - историю болезни каждого для предметной работы. Самую большую группу средств самоконтроля образуют тематические списки пациентов. Врач вызывает их на экран по своему желанию. Прежде всего, это, конечно, истории болезни с формальными упущениями (отсутствие диагноза, анамнеза, дневников, обследования) . Затем - список рекомендаций и замечаний руководителей. Полезны для своевременных действий списки, упорядоченные по давности больничного листа, длительности амбулаторного лечения, продолжительности госпитализации, по стоимости лечения к сегодняшнему дню (в стационаре). Они позволяют сразу обнаружить ситуации, где соответствующая характеристика приближается к критической точке. Списки пациентов с отмеченным ранее повышенным риском рака, туберкулёза, диабета помогают сосредоточиться на однородных специфических проблемах наблюдения и профилактики. В стационаре полезен список больных, у которых есть заболевания, не соответствующие профилю отделения, а в нём - пометки о наличии или отсутствии консультаций специалистов. Особый интерес представляют процедуры выявления необычных историй болезни, таких, которые по результатам статистической и логической обработки существенно отличаются от всей массы данных врачебного участка или госпитального отделения. Эти случаи периодически заслуживают специального внимания. В АРМе врача поликлиники такая процедура выводит для предметного контроля истории болезни тех, у кого есть основания заподозрить неправильный перевод из одной группы в другую или необоснованную задержку в группе, назревшую необходимость вывода на инвалидность, недостаточное использование амбулаторного или госпитального лечения, невнимание к лечению экстрагенитальных заболеваний у беременных и проч. В АРМе врача стационара полезно выделять истории болезни, которые отличаются внутренними противоречиями. Примером противоречивости может быть малое число обследований, лечебных назначений и дневников при пометке о тяжёлом состоянии или, наоборот, отсутствие такой пометки при очень большом числе врачебных действий. Выявление основывается на комбинации логических и статистических сопоставлений: то, что сосчитано в отдельной истории болезни, сравнивается с тут же вычисленными средними величинами по всему отделению за скользящий трёхмесячный отрезок времени. Поэтому предположения о несоответствиях опираются на собственный опыт госпитального отделения. Подобным же образом выявляются ситуации, где можно заподозрить избыточность или недостаточность обследования, необоснованную задержку в стационаре, целесообразность совета с заведующим. Из каждого списка с предположениями о внутренней противоречивости можно сразу перейти в историю болезни, чтобы уточнить ситуацию и устранить упущения. Человеку свойственно развиваться, следить за собственным ростом, искать в нём удовлетворение. Для такого слежения нужны точки опоры, координаты и обобщения. Координаты врачу задаёт профессия: ему важно лечить лучше, осваивать новое, расширять масштабы, справляться самостоятельнее. АРМ врача позволяет всё это отражать количественно и делать это регулярно, от месяца к месяцу, от квартала к кварталу, от года к году. Именно так: чтобы следить за движением и корректировать его, надо огладываться ежемесячно, а чтобы верно оценивать свой рост и намечать новые задачи , надо делать обобщения ежегодно. Какие именно обобщения нужны для самооценки? Всякая МИС обязана формировать официальные отчёты. Конечно, их можно выдавать и по материалам одного отдельного врача. Но как раз эти отчёты наименее пригодны для оценок, не для того они задуманы. Нужны специальные средства. Что интересно врачу знать о себе, о том, что было им сделано? Прежде всего, это пациенты, с которыми пришлось работать за изучаемый отрезок времени: число принятых в поликлинике и посещённых на дому, число пролеченных в стационаре, их распределение по возрасту, по тяжести, по группам диспансерного учёта, по диагнозам. В поликлинике надо ещё учесть число жителей на участке, их распределении по возрасту, по пяти группам диспансерного учёта, численность хронически болеющих по основным диагностическим группам. Сколько новых диагнозов было распознано и каких именно? Сколько из них таких, которые всегда требуют специальных диагностических усилий? Какие методы обследования и в каких количествах использовались? Сколько среди них тех, которые являются способами углублённого исследования? Как соотносится использование методов обследования с выявлением болезней? Следующая группа характеристик - лечение и его результаты. Какие лечебные средства использовались, какова среди них доля наиболее современных? Как часто в поликлинике использовалась госпитализация? Какие в стационаре выполнены операции? Каковы структура исходов и средняя длительность госпитализации? Как выглядит на врачебном участке движение важнейших диспансерных групп: сколько человек переведено из 4-й группы в 3-ю (достижение ремиссии) и сколько - из 3-ей в 4-ую (обострения)? Сколько умерло и в каких группах? Сколько выявлено больных раком и какова доля выявленных в ранних стадиях? Сколько человек выведено на инвалидность и сколько из них сразу получили не третью, а вторую или даже первую группу? Наконец, благодаря регистрации вертикальных связей врача сосчитываются его сигналы главному врачу об организационных помехах в ведении пациентов, его обращения к руководителям за консультацией, а также полученные им от них рекомендации и замечания. Таким образом, АРМ позволяет врачу периодически оценивать количество и структуру пациентов, с которыми он имел дело, количество, структуру и стоимость использованных медицинских ресурсов, свои диагностические и лечебные достижения, свою активность в отношении организационных недостатков, степень своей самостоятельности по отношению к руководителям. Всё это выражается в количественных показателях, абсолютных (на всех больных и в основных диагностических группах) и относительных, рассчитанных, например, на 100 пациентов (вообще и в основных группах). И всё оценивается в динамике. Из сравнений последнего периода с предыдущими могут делаться вполне определённые выводы о необходимых поправках в работе, в стиле работы врача. Понятно, что описанная информация может быть использована врачом не только в целях самосовершенствования, но и тогда, когда сведения о себе надо выдать вовне, например, для аттестации и лицензирования. Ежемесячное слежение за динамикой показателей работы врача полезно уже само по себе. Но оно приносит особенно выразительные результаты и становится наиболее эффективным, когда по этим показателям врач сравнивается с другими врачами того же подразделения, когда определяется его положение в коллективе. Однако такое регулярное сравнение и его истолкование относится уже к компетенции заведующего отделением. Что должна дать автоматизация этой фигуре, важнейшей в лечебно-диагностическом процессе, - об этом в следующий раз.
|