|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 327 5 ноября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Что нужно сделать для заведующего отделением
Первая забота заведующего отделением - повседневное слежение за работой лечащих врачей и её своевременная коррекция. Здесь непременный инструмент - истории болезни, а потому всё, что помогает при работе с ними лечащему врачу, используется и заведующим: напоминания и подсказки на экране, диалоговые процедуры, выборка историй болезни с явными упущениями, выявление необычных историй болезни, тематические списки, упорядоченные так, чтобы сразу видеть крайности. Если в электронной истории болезни предусмотрены поля для рекомендаций и замечаний руководителю, то обеспечено и точное доведение распоряжений заведующего до врачей. Обязательные оперативные выходные формы приносят заведующему сведения о сегодняшних заботах каждого из врачей, позволяя оценивать напряжённость их сегодняшней работы, их запросы и проблемы. В поликлинике таким документом служит еженедельный план-отчёт всех участков отделения. Там в каждом разделе отмечено, что сделано за прошлую неделю и что предстоит сделать на нынешней. В госпитальном отделении заведующий получает ежедневную сводку с фамилиями тяжело больных, больных с факторами риска, готовых к клиническому разбору, готовящихся к выписке, там же - все запросы на консультации, все сигналы врачей о задержках и нехватках и ещё ряд актуальных сведений. Важно, что оба документа позволяют заведующим всё время сравнивать врачей по состоянию на данный момент (нагрузку, запросы, проблемы, выполнение планов), сравнивать с помощью количественных характеристик. Эти документы обеспечивают информацией традиционные способы управления отделением: в поликлинике - еженедельное совещание, в стационаре - ежедневный утренний рапорт. Теперь ни совещание, ни рапорт нет смысла начинать с устных докладов врачей - всё существенное уже перед глазами в сводке, в плане-отчёте. Опираясь на это, руководитель сразу задаёт тон своими уточняющими вопросами и распоряжениями. А затем тот же документ служит ему программой работы на протяжении дня. В стационаре обеспечиваются информацией и во многом программируются ещё три способа управления: клинический обход, клинический разбор и - в хирургических отделениях - составление графика операционных дней. К клиническому обходу, обычно еженедельному, выдаётся упорядоченный по палатам список пациентов с важнейшей информацией при каждой фамилии: имя и отчество, возраст, дата поступления, диагнозы, факторы риска, лечение в настоящий момент. Взглянув на эти сведения во время обхода, руководитель сразу оказывается в курсе событий, может сопоставлять с поданной ему информацией собственные впечатления и задавать целенаправленные вопросы. Что касается клинического разбора, то система формирует список подготовленных к нему пациентов на основании пометок врачей в историях, а затем позволяет зафиксировать принятое на разборе решение в электронной истории болезни и следить за его выполнением. При формировании графика операций в него из истории болезни автоматически вносятся все нужные хирургам сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, группа крови, диагнозы, факторы риска (в том числе ожирение, непереносимость лекарств), решение на клиническом разборе. Богатую информацию для ориентировки и размышлений предоставляют тематические списки и аналитические таблицы за любые отрезки времени. Здесь можно и нужно предусмотреть все возможные интересы и запросы заведующего: расходование ресурсов, использование анализов, определённых медикаментов, консультантов, госпитализации, санаторного лечения; перечень операций, оперированные, беременные, льготники, проходящие очередной профосмотр, умершие; рекомендации и замечания врачам, их выполнение; возрастно-половая структура населения участка, а в стационаре - возраст и пол выбывших, умерших, оперированных. Система ежемесячно выдаёт списки пациентов, к которым целесообразно привлекать внимание заведующего. Это длительно и часто болеющие, пациенты с большим "букетом" заболеваний, а также с теми вновь выявленными болезнями, где есть риск ошибок дифференциальной диагностики (ишемическая болезнь сердца, сомнительная у молодых женщин, вегето-сосудистая дистония в среднем возрасте, дискинезия жёлчных путей у детей, за которой может скрываться органическое поражение и др.). Своевременное оповещение означает и своевременную квалифицированную коррекцию действий врача. Перечень тем, откуда взяты перечисленные примеры, составлялся постепенно, на основе время от времени возникавших запросов лечебных учреждений. То: одни вдруг желали иметь одно, то другие обнаруживали целесообразность чего-то другого, а на поверку всё пригодилось всем. Здесь я должен возразить против казалось бы логичной идеи, в которой иные программисты видят радикальное решение. Идея следующая: сделать некий конструктор таблиц и списков, а там пусть пользователь сам формирует всё, что ему заблагорассудится. На самом деле, это видимость решения, отписка. Не будут пользователи упражняться в конструировании. Нет у них для этого ни времени, ни навыков, не говоря уж у том, что если и будет что-то сделано, то у разных пользователей - по-разному, а это противоречит системным принципам . Между тем, как бы многочисленны и многообразны ни были запросы на списки и таблицы, эти запросы конечны. Разработчик обязан выявить их полное множество и для всего сделать готовые функции. Автоматизация вооружает заведующего и такими способами управления, которых в обычных условиях нет вообще. Один из них - создание и использование диагностических и лечебных комплексов. Он основан на том, что и обследование и лечение в каждой из основных диагностических групп начинаются не произвольно, а с определённого стандарта (индивидуализация следует потом, в зависимости от развития событий). Такой начальный стандарт отражает и современное состояние медицинской специальности, и местные особенности (наличие ресурсов, предпочтения при возможности равнозначных вариантов). Функция регистрации таких начальных установок в системе и предоставлена заведующему в системе. При этом количественных ограничений здесь нет, так что можно создавать варианты комплексов, учитывающие не только диагностическую группу, но и фазу процесса, возраст пациента, осложнения и проч. Когда лечащий врач делает лечебные и диагностические назначения, список составленных комплексов выводится на экран. Если выбрать из него соответствующий намерениям врача пункт, то все анализы и консультации, а из лечебных комплексов - режим, диета и медикаменты назначаются считанными кликами. Разумеется, врач может предварительно что-то изъять из комплекса или потом добавить то, что сочтёт нужным, но в основном установки руководителя будут соблюдены. Руководитель может легко изменять комплексы в зависимости от меняющихся обстоятельств, и все врачи будут следовать этим изменениям без специального инструктажа. Так что диагностические и лечебные комплексы - это гибкое средство проведения в жизнь установок руководителя. И надёжное, потому что врачу пользоваться комплексами удобно, удобнее, чем вводить назначения порознь и самому заботиться об их соответствии установленному порядку. Другая группа принципиально новых приёмов управления - автоматическое назначение периодического контрольного обследования. Оно тоже настраивается руководителем. В специальных файлах указываются категории пациентов, требующих регулярного контроля (диагнозы, срок беременности, детские возрастные группы), а для каждой категории - сроки и виды контрольных обследований и консультаций с учётом пола и возраста пациента. С этими указаниями система регулярно сверяет все истории болезни и при наступлении установленного срока сама вносит в истории необходимые назначения, откуда они потом попадают в планы и списки. Как и в предыдущем случае, установки можно легко менять, так что это - ещё один гибкий инструмент, позволяющий руководителю приспосабливать работу врачей к новым возможностям, к меняющимся требованиям, к возникающим ресурсным ограничениям. МИС предоставляет заведующему отделением совершенно необычные возможности оценки работы врачей, их сравнения между собою по количественным критериям, отражающим достижение медицинских целей и использование средств. В стационаре это таблицы, сравнивающие врачей по числу пролеченных пациентов, средней длительности госпитализации, тяжести пациентов, по структуре исходов, затратам медицинских ресурсов, числу выполненных операций и анестезиологических пособий, частоте организационных помех, числу рекомендаций и замечаний руководителей. В поликлинике для сравнений используется похожая информация: число приёмов и посещений на дому, использованные медицинские ресурсы (в том числе госпитализация и санаторное лечение), консультации, прививки, профосмотры. Но основой сравнительной оценки работы врачей поликлиники является анализ демографических показателей и состояния диспансерных групп населения врачебного участка. Выявление заболеваний, болезненность, смертность, выход на инвалидность - ценность этих показателей очевидна. Под анализом диспансерных групп имеется в виду их численность, соотношения между ними и частота переводов из группы в группу, то есть, прежде всего, частота регистрации обострений и достижения ремиссии. Всё перечисленное - это конечные результаты медицинской помощи, целевые показатели работы врачебного участка. Их истолкование всегда однозначно, здесь всегда всё ясно: что хорошо, а что плохо, что лучше, а что хуже. Всё остальное, то есть действия врача, показатели использования средств, программа анализа рассматривает именно в свете целевых показателей, в сопоставлении с ними. Автоматизация позволяет это делать изощрённо и регулярно, не раз в году, а ежемесячно, то есть следить статистическими методами за динамикой показателей, сравнивать врачей между собою и, пользуясь простой логикой, показывать, какие именно различия в действиях приводят к различиям в результатах. Для самой общей ориентировки программа, опираясь на вычисленный средний уровень и учитывая степень актуальности разных проблем в работе поликлиники, вычисляет интегральную оценку работы каждого врача в баллах. Разумеется, оценивается и совокупный результат подразделения, его динамика. Методика сравнительного анализа врачей поликлиники, воплощённая в компьютерную программу, описана мною раньше, в выпусках 26-29 этой рассылки. Она позволяет обнаруживать не любые, а систематические различия в результатах у разных врачей, и объяснять, почему один врач не добивается того, что достигается другими. Отстающему тем самык указывается путь к улучшению, а заведующему чётко очерчиваются сфера и объекты контроля на ближайший месяц. Различия между врачами и в результатах, и в использовании средств бывают очень большими. Целевое управление их сглаживает, подтягивает отстающих к передовым, улучшая совокупные результаты отделения. Отсюда следует важный новый вывод: по дисперсии результатов, по её уменьшению или увеличению от месяца к месяцу можно судить об эффективности управления со стороны заведующего, о его роли. Итак, автоматизированная обработка историй болезни обеспечивает заведующего отделением полной, своевременной и достоверной информацией о работе его врачей и о его собственной деятельности. При этом сведения предлагается в виде, подготовленном для принятия решений. Такой информацией надо научиться пользоваться. Надо научиться опираться на неё, на осмысленные актуальные факты, отказавшись от привычного образа действий, от опоры на сложившиеся обобщённые представления о каждом враче, на предположения, догадки, воспоминания и интуицию. Менять точки опоры нелегко. Положение заведующего отделением в этом смысле резко отличается от положения врача. Последнему автоматизация хотя и даёт новый инструментарий, но только для его обычных конкретных решений и действий. Поэтому он быстро осваивается в новой обстановке и пользуется её преимуществами. Заведующий же должен менять сами действия, способы ознакомления с ситуацией, контроля, оценок, принятия решений. Ему надо переучиваться в главном, научиться приёмам, аналогов которым до сих пор не было. Получая полное информационное обеспечение, надо его использовать, управлять именно на его основе, понять, что старые приёмы теперь становятся ничем не оправданным и малоэффективным волюнтаризмом. |