|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 328 12 ноября 2013 г. МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ Что надо обеспечить главному врачу
Когда иной разработчик убеждён, будто дело главного врача - "администрирование, а не медицина", сомневаешься в разработчике. Не должен бы профессионал принимать за сущность объекта его временный облик, искажённый вдобавок как раз теми обстоятельствами, которые предполагается изменить. Главный врач - это образованный медик, обычно с большим опытом лечебной работы. Этот опыт он и использует, реализуя свои особые полномочия: устанавливая общий порядок деятельности в учреждении, распределяя ресурсы, расставляя кадры, определяя перспективы развития и, конечно, корригируя повседневный лечебно-диагностический процесс, решая те из текущих проблем лечащих врачей, которые под силу только ему, первому руководителю Другое дело, что информационная среда этому не способствует: первый руководитель не имеет удовлетворительных средств для получения и обработки всей необходимой информации. Нет их и у его заместителя по лечебной работе и у других заместителей по разным разделам медицины. Оговорюсь, что в дальнейшем изложении под термином "главный врач" имеются в виду также и его заместители, вся группа руководителей верхнего уровня. Такое объединение соответствует фактическому положению вещей: члены группы нередко подменяют друг друга, их обязанности распределяются и перераспределяются гибко, так что всю совокупность их функций и ответственности целесообразно рассматривать вместе, без разделения по персонам. Итак, руководство лечебно-диагностическим процессом с верхнего уровня, конечно, осуществляется, однако в условиях недостаточной информированности. Это общее свойство иерархических систем: сведения снизу вверх движутся с трудом - с запаздыванием, с потерями и искажениями. Волей-неволей приходится компенсировать это интуицией, предположениями, сложившимся мнением. Что может дать автоматизация главному врачу? Многое может. Вернуть ему медицину, вернуть его медицине. Так обеспечить его информацией, чтобы он всё время видел ход лечебно-диагностического процесса, его узкие места, результаты, перспективы. Чтобы он мог со всеми своими полномочиями вовремя и обоснованно вмешиваться в события и организацию. Прежде всего, для этого служат регулярные оперативные документы. Еженедельный план-отчёт работы участковых врачей и узких специалистов в поликлинике позволяет видеть положение дел у каждого врача, а суммированные данные по отделениям - работу заведующих отделениями. То же относится к ежедневной сводке стационара. Оба документа сразу ориентируют главного врача в сегодняшней обстановке. Здесь, в частности, видны ещё не удовлетворённые запросы врачей на ресурсы, их сигналы о заминках и нехватках, давность возникших проблем и заторов, самопроизвольное рассасывание этих заторов или, наоборот, угрожающее нарастание. На такой основе можно гибко регулировать консультативную помощь, работу диагностических подразделений, лекарственное обеспечение. Здесь же, разумеется, и заполнение коечного фонда в стационаре, число оторвавшихся от диспансерного наблюдения в поликлинике, тревожащие врачей хозяйственные проблемы и их давность. Здесь - и сигналы о дефектах, допущенных смежными лечебными учреждениями: главный врач может по свежим следам и со всей полнотой информации обратиться к руководителям этих учреждений. Здесь , конечно, и фамилии тяжело больных, что позволяет первому руководителю позаботиться об их обеспечении всем необходимым, используя свои возможности, и быть готовым к ответу на поступающие извне вопросы об этих пациентах. В распоряжении главного врача и все те тематические списки , которыми пользуются заведующие отделениями, включая выборку историй болезни с дефектами, с той только разницей, что эти списки можно получать и по отделениям, и по всему учреждению. Важно, что руководитель - не раб этой информации. От неё он всегда может перейти к историям болезни и в спорных ситуациях, опираясь на всю полноту сведений о больном, решать независимо, кто прав, кто виноват. Наконец, при недостаточных действиях заведующего главный врач может вмешаться в работу лечащего врача сам. Для этого в электронной истории болезни есть поля "Рекомендации врачу" и "Замечания врачу". Оперативное управление - это реакция на актуальные события с пациентами и на сиюминутные количественные характеристики, это повседневная коррекция лечебно-диагностического процесса. С уровня главного врача такая коррекция нужна тем меньше, чем точнее и принципиальнее реагирует главный врач на беспрепятственно идущие к нему сигналы лечащих врачей и чем лучше используют свои инструменты заведующие отделениями. Уделяя внимание этим двум моментам, главный врач формирует рациональные привычки, стиль работы лечебного учреждения, стержень которого - принятие решений на основе информации. Другая группа функций - ежемесячный ретроспективный анализ - использует накопленную в базе данных статистику. Это позволяет главному врачу принимать обоснованные долгосрочные решения об объектах дополнительного контроля, о распределении ресурсов, о совершенствовании организации, о кадрах. В поликлинике важнейшая из таких функций - описанный в предыдущем выпуске ежемесячный сравнительный анализ врачебных участков (он может быть распространён и на узких специалистов). Если заведующие, благодаря этому анализу, получают основания для целенаправленного воздействия на стиль работы тех или иных врачей, то главный врач, сверх того, сравнивает заведующих по дисперсии результатов на врачебных участках, о чём говорилось в предыдущем выпуске. Если есть фонд для премирования сотрудников, то балльные оценки врачей, которыми сопровождается анализ, можно связать с программой расчёта премий, резко усилив этим действенность выводов. Методика такого премирования, как и премирования руководителей, описана в выпусках 30-33 этой рассылки. Так как все выводы делаются только на основе электронных историй болезни и от выводов легко пройти обратно к историям, к зафиксированным там действиям врачей, то даже самый широкий диапазон решений (от премии, равной месячной зарплате, до лишения премии) не вызывает протеста. Другая группа забот главного врача поликлиники - профилактическая деятельность. Система выдаёт ему информацию о ходе и результатах профилактических осмотров, об охвате населения флюорографическим обследованием и о результативности последнего, о выполнении плана прививок, в тубдиспансере - о выходах в очаги и дезинфекциях, в женской консультации и детской поликлинике - о патронажных посещениях. Вся информация суммируется и по врачебным участкам, и по отделениям, и по учреждению в целом, вся сравнивается с предыдущими периодами. Таким же образом информируется главный врач о работе, требующей объединения усилий терапевтов, акушеров-гинекологов и педиатров, - о помощи беременным, родовспоможении, контрацепции и абортах, о слежении за здоровьем детей. В стационаре лечащие врачи регулярно сравниваются по числу выбывших пациентов, их тяжести, средней длительности их госпитализации, структуре исходов. Обширный комплекс таблиц, относящихся к хирургической работе, позволяет оценивать общий уровень оказываемой хирургической помощи и ближайшие исходы операций, сроки экстренных операций, нагрузку и опыт каждого хирурга и анестезиолога, использование хирургических коек, длительность дооперационного пребывания в хирургических отделениях. Важный раздел работы всякого ЛПУ - организация консультативной помощи. Потребности в консультациях по каждой специальности, цели консультаций, сроки их осуществления, задержки, обеспечение консультациями больных с непрофильными сопутствующими заболеваниями в стационаре, контрольные осмотры хроников в поликлинике, - вся эта информация позволяет использовать силы специалистов с наибольшей эффективностью. Необходима информация и об использовании всех других медицинских ресурсов учреждения: средств обследования, основных групп медикаментов, специальных лечебных процедур, новых способов и того, что особенно дорого или дефицитно. Всё это система позволяет не только сосчитать, но и у каждого врача сопоставить с полученными результатами. Общая задача верхнего уровня управления и в стационаре, и в поликлинике - экспертная оценка историй болезни. Истории отбираются на экспертизу по критериям, которые заложены в системе и которые главный врач может в определённых пределах изменять. Специальные функции МИС отбирают истории, доставляют экспертам задания и получают от них, помимо обычных заключений, формализованную оценку причин и последствий выявленных дефектов. Накапливаемый материал подвергается ежемесячному автоматическому анализу, цель которого - выявить на основе заключений экспертов, во-первых, повторяющиеся упущения врачей, а во-вторых, дефекты организации. Одновременно оцениваются и сами эксперты: они сравниваются по количеству и результатам проделанной работы. Подчеркну принципы обработки всей огромной информации, обеспечивающей ретроспективный анализ деятельности учреждения. Во-первых, она рассчитана на месячный ритм и на сравнение очередного месяца с предыдущими. Во-вторых, показатели использования средств сопоставляются с показателями достижения цели, с конечными результатами медицинской помощи. В-третьих, выводы оказываются персонифицированными, потому что отражают в динамике деятельность всего учреждения (главного врача), каждого отделения (заведующего) и каждого лечащего врача При этом. как и в оперативном управлении, реализуется важный управленческий приём, состоящий в том, что руководитель получает информацию о двух нижележащих уровнях системы: о врачах и об их заведующих. Это позволяет понять, как заведующий работает с врачами и какие у него врачи. Заключения при этом основываются на дисперсии показателей, отражающих основные разделы работы врачей. Кроме того, сравнивать работу заведующих можно и по тому, как они используют инструменты системы: регистрацию в историях болезни своих рекомендаций, создание диагностических и лечебных комплексов, выборку необычных историй болезни, списки историй с дефектами, в стационаре - подготовку к обходу, регистрацию клинических разборов, составление графика операционных дней. Накапливаемые результаты ретроспективного анализа дают полезную информацию и для решений, выходящих за рамки собственно лечебно-диагностического процесса. Постоянные или рецидивирующие сигналы врачей о мешающих им хозяйственных проблемах - основание для радикальных изменений в этой области. Сведения о расходовании медицинских ресурсов и их нехватках, о стоимости затрат, о связанных с ресурсами результатах медицинской помощи помогают уточнить использование финансовых средств. Данные о качестве работы врачей, об их профессиональном росте - материал для решений об обучении врачей, о создании резерва на выдвижение, о расстановке кадров. Наконец, главный врач получает информацию, полезную для предметного общения с другими лечебными учреждениями: в поликлинике это замечания врачей в адрес стационаров, сведения о результатах госпитализации, о повторных направлениях в стационар, об отказах в госпитализации. В стационаре - замечания врачей в адрес поликлиник и статистика поступлений из разных учреждений. При этом крупное учреждение регионального уровня располагает статистикой, позволяющей сравнивать районы области по тому, кого, в каком состоянии и в каком количестве оттуда направляют. Стоит отметить, что сведения о поликлиниках по данным стационаров и сведения о стационарах по данным поликлиник имеют самостоятельную ценность: департаменту здравоохранения они нужны куда больше, чем главным врачам, именно там их естественное применение. И их можно туда передавать. Впрочем, там же при желании можно с успехом использовать и многое другое из того, что получает в своём учреждении главный врач. Я хочу сказать (и имел случай наблюдать в течении двух лет), что те же принципы анализа и управления могут быть подняты и на следующий уровень организации здравоохранения. * Разработчик МИС делает непоправимую ошибку, если принимает за сущность, за точку отсчёта нынешнее положение медиков, поведение которых уродуется из-за неадекватности информационного обеспечения. Именно из-за неё, из-за попыток компенсировать её бюрократическими ухищрениями, в искажённой перспективе, поверхностному взгляду кажется, что и врачи "уже не те", и главный врач - не врач. Но информатизация здравоохранения должна освободить медиков от уродующих наслоений, а значит МИС надо с самого начала делать для хороших врачей, для нормальной врачебной работы и для такого главного врача, который стоит во главе лечебно-диагностического процесса. |