|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 33 24 мая 2005 г. ДИСПАНСЕРЫ. "УЗКИЕ" СПЕЦИАЛИСТЫ. Чтобы автоматизация в поликлинике была полной, надо вооружить АРМами не только участковых терапевтов, педиатров и акушеров. АРМ должен быть и у каждого "узкого" специалиста. А если иметь в виду догоспитальную медицинскую помощь в целом, то автоматизировать надо и специализированные диспансеры. Ставят ли эти объекты перед разработчиком какие-либо новые задачи в дополнение к тому,что уже решено для участковой службы? АРМ "узкого" специалиста "Узкие" специалисты поликлиники - это уже второй этап догоспитальной медицинской помощи. На него пациент попадает с первого этапа, к специалисту больного направляет участковый врач. Электронная история здесь - та же самая. Она автоматически поступает к специалисту в виде дубликата той истории, которую постоянно ведёт участковый врач. Разумеется, разработчик должен предусмотреть, чтобы при передаче отсеивалась информация, которая специалисту не нужна (например, планы участковго врача, сведения о явках к нему, его дневники и т.п.). Задачи АРМа "узкого" специалиста в сравнении с АРМом участкового врача сужены. Специалист диагносцирует и лечит. Добившись выздоровления или ремиссии он передаёт наблюдение за пациентом участковому врачу, назначив срок своего контрольного осмотра. Это назначение, как и сведения об установленных диагнозах и проведенном лечении, автоматически поступает на участок, в историю, которая ведётся там. Теперь уже участковый врач будет заботиться, чтобы в назначенный срок направить больного к специалисту на контроль. Между собою АРМы разных специалистов не различаются практически ничем, кроме названия. Иными словами, особенности АРМа специалиста сводятся к правилам взаимодейтсвия с АРМом участкового врача. Планы, сводки и отчёты для специалиста либо вообще те же самые, что на участке, либо даже редуцированы за счёт, например, раздела о посещении больных на дому или некоторых видов профилактической работы на территории. Соответственно, комплекс "Управление поликлиникой" обрабатывает данные, поступающие от специалистов, точно так, как и данные участковых врачей. Расчёт показателей и нормативов, логика анализа, выработка рекомендаций о контроле и поощрении, балльные оценки и начисление премии, - всё то же самое. Для расчёта КТУ за обслуживаемое население принимается всё население территории, за которую в ответе поликлиника, если специалист в поликлинике - единственный. Если их двое, за каждым считается половина, если трое - треть всего населения территории обслуживания. Насчёт нормативов, однако, приходится сделать оговорку. И показатели, и нормативы надо определять для каждого специалиста свои, а по каждому разделу в поликлинике обычно всего 1-2, редко 3-4 специалиста. Это значит, что репрезентативные нормативы на материале в 2-3 месяца получить нельзя. Но решение всё равно есть. Оно в том, чтобы делать расчёт по данным не за 3, а за 6 последних месяцев. Гибкость нормативов, конечно, уменьшится, но они станут надёжными. Всё-таки этот выход оставляет чувство неудовлетворённости. Он позволяет оценивать работу врача только в динамике, а хочется сравнить её с результатами других таких же специалистов. И это возможно, если перенести анализ на уровень города, сравнивать друг с другом врачей одной специальности, работающих в разных поликлиниках. Выход на уровень города Распространить автоматизированное управление на уровень города при условии, что в поликлиниках уже всё сделано, оказалось делом не сложным. Во второй половине 90-х годов это реализовал Тюменский горздравотдел, которым тогда руководил доктор медицинских наук Александр Иванович Макаров. Источником информации для горздрава служат комплексы "Управление" в поликлиниках. Там хранятся все сводки и отчёты за каждую неделю и каждый месяц. Раз в месяц поликлиника передаёт в горздрав копию этой базы данных на дискете (или по электронной почте, или по сети). Для горздрава сделан специальный программный комплекс "Поликлиники города". Назначение этого комплекса - принимать информацию, хранить её и осуществлять совокупный анализ деятельности поликлинической службы города. Такое информационное обеспечение вносит много нового в управление городским здравоохранением, но особенно радикально оно сказывается именно на специализированной медицинской помощи. Теперь работа каждого специалиста оценивается в сравнении с его коллегами в других поликлиниках, врачи одной специальности рассматриваются программным обеспечением точно так, как в поликлинике - участковые терапевты. Только в поликлинике анализируется работа отделения, а на уровне города - работа городской специализированной службы (хирургической, неврологической, кардиологической и т.д.). "Узкий" специалист перестаёт быть единственным в своём роде, он уже не варится в собственном соку. Рекомендации о контроле и поощрении специалистов адресуются главным специалистам города или заместителю заведующего отделом. На этом же уровне вычисляются балльные оценки и премии. Такое управление специализированными службами открывает ряд новых возможностей. Оно может способствовать выравниванию качества специализированной помощи в разных районах города. Оно позволяет разрабатывать и реализовывать важные целевые программы, такие как своевременная диагностика диабета, глаукомы, ишемической болезни сердца, врождённых пороков. Впрочем, это уже другая история... Автоматизация противотуберкулёзного диспансера Разработка системы, о которой я рассказываю вот уже в трёх десятках выпусков, началась именно с тубдиспансера. Может быть, только поэтому она и получилась. Дело в том, что тубдиспансер может служить примером рациональной, эффективной, социально ориентированной и абсолютно целесообразной организации медицинской деятельности. Организация эта разработана в двадцатых-сороковых годах советскими фтизитрами и оказалась настолько удачной, что за много десятилетий не возникло необходимости в её радикальных изменениях. В её основе лежит диспансерный метод - активное выявление больных, их тотальный и дифференцированный учёт, чётко дифференцированная тактика в отношении каждой группы больных, активная позиция врача и его ответственность за положение дел на территории. Во фтизиатрии - 7 групп учёта, внутри групп выделяются подгруппы, правила перевода из группы в группу (критерии, сроки, оформление) строго регламентированы. То, что впоследствии появилось в поликлинической службе, - пятигрупповая система диспансеризации, - упрощённое заимствование, адаптация принципов тубслужбы к менее сложныму объекту. Немудрено поэтому, что АРМ фтизиатра в описываемой системе принципиально не отличается от других АРМов. Лишь иные правила группировки контингентов вынуждают сделать его отдельно - в данном случае это проще, чем создавать пользовательские средства автоматической перестройки АРМа врача поликлиники в АРМ фтизиатра. Что же касается "Управления тубдиспансером", то здесь различий в обработке данных немного, и потому такой комплекс - это просто вариант настройки "Управления поликлиникой". Отчёты, сводки, списки и анализ дополняются немногочисленными специальными разделами, перечень рекомендаций о контроле и поощрении слегка расширяется, а нормативы, балльные оценки и премии считаются обычным образом.. О других диспансерах Вопрос об автоматизации других диспансеров надо разделить на две части - об АРМе врача с электронной историей болезни и о комплексе "Управление" с его инструментами анализа. История болезни и АРМ врача в любом диспансере ничем не отличаются от того, что сделано для участковой службы. А вот следующий уровень автоматизации зависит от того, как организована работа учреждения. Если используется участковый принцип, то есть за каждым врачом закрепляется определённая часть населения города, то всё сделанное для поликлиники работает и для диспансера. Именно так получилось в середине 90-х годов в Тюменском Центре психического здоровья (проще - в психоневрологическом диспансере). Никакой адаптации здесь не потребовалось Другое дело, когда врачи распределяют между собою работу на иных принципах. Например, в онкологическом диспансере разделение труда может основываться на видах диагноза или на способах лечения. В таких случаях надо находить какие-то новые приёмы сравнительной оценки работы врачей, без чего управление, конечно, обедняется. Не имея собственного опыта, не могу указать на что-нибудь конкретное, но надеюсь, такие приёмы можно найти, поскольку в обычной практике работа врачей всё равно как-то сравнивается, явно или неявно. Всё изложенное показывает, что и поликлиническая электронная история болезни, и АРМ врача, и программы обработки данных на уровне учреждения могут быть универсальными, едиными. Отсюда можно вывести важные следствия, обсуждение которых я отложу до следующего раза.. |