|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 35 7 июня 2005 г. УПРАВЛЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Об идее медицинских стандартов Разговоры о медицинских стандартах, о наборах средств обследования и лечения, которые должны соответствовать определённым ситуациям, в последнее время оживились. Они инициируются сверху, министром. Вопрос в том, что понимать под "определёнными ситуациями" и для чего будут использованы стандарты. Чаще всего имеют в виду привязку стандарта к диагнозу, а цель такой привязки троякая. Во-первых, планировать предстоящие затраты. Если можно предположить, сколько больных и с какими диагнозами будут лечиться в следующем году (или квартале), то можно вычислить предстоящие затраты: умножить число предполагаемых больных с данным диагнозом на его стандарт, а потом все такие произведения сложить. Для ориентировки годится. Но точности от такого приёма ждать не приходится. Диагноз предопределяет далеко не всё: есть ещё фаза болезни, степень запущенности, осложнения, непереносимость лекарств, отказ больного от процедуры, влияние сезонных факторов и проч. Вторая (заведомо ложная) цель - оплачивать расходы медицинского учреждения не по факту, а по таким стандартам. Это уж абсолютно неразумно и вредно - нельзя ориентировать врача на стандарт, а не на правила медицины. Стандарт, усреднённая величина, возникающая из обобщения значительно варьирующих индивидуальных случаев, только на то и годится, чтобы сравнивать с ним не отдельную историю болезни, а тоже совокупность, репрезентативную выборку. Он ни под каким видом не может заменять собою решения врача в многообразных реальных ситуациях. Применить такой "ориентир" для оплаты - проще пареной репы, только отсюда вовсе не следует, будто это не глупо и не опасно. Врач обязан отклоняться от любого стандарта, если так диктуют медицинские правила в конкретных обстоятельствах. Эти отклонения могут быть и в сторону удорожания, и в сторону удешевления - не о том заботится лекарь, когда надо помочь больному. Третье назначение медицинского стандарта - контроль за правильностью врачебных действий. Здесь всё зависит от способа. Если считать дефектом отклонение от стандарта в отдельной истории болезни, то это - уже подчёркнутые выше глупость и вред. У нормального врача, у профессионала, ставящего во главу угла медицину, а не чинопочитание, такие отклонения будут всегда. Другое дело, если отклонение от стандарта установлено на значительной совокупности больных. Тогда можно предполагать, что в том или ином учреждении врачи действуют не так, как получилось у составителей стандартов. Но не более. Предположения всё равно надо подтверждать квалифицированной экспертизой отдельных историй болезни. Не исключено, конечно, что эксперт выявит дефекты, но может статься, что врачи действуют не хуже, а лучше, чем по стандарту, успешнее или экономичнее. Наконец, может выявиться, что вся эта группа больных отличается от "стандартной" по возрасту, сопутствующим болезням, социальным характеристкам. Что не врачей надо поправить, а стандарт. Итак, с помощью стандартов можно высказывать подозрения о неправильном расходовании, но нельзя непосредственно управлять. При этом эффективность стандартов полностью зависит от того, кто, как давно и на каком фактическом материале (или "экспертным способом"!) их составлял. Между прочим, по последнему пункту кое-что можно улучшить в условиях автоматизации. О создании стандартов с помощью АРМа врача АРМ врача позволяет создать стандарты обследования и лечения не умозрительно, не по отвлечённым суждениям экспертов, а на основе больших массивов данных, опираясь на реальную практику множества врачей. Для этого и в поликлинике, и в стационаре есть функция "Подсчёт медицинских затрат". С её помощью можно подсчитать фактические диагностические и лечебные мероприятия у всех больных с заданным диагнозом или диапазоном диагнозов. Сосчитываются данные о каждой фармакологической группе и о каждом отдельном препарате, о каждой лаборатории и о каждом отдельном анализе. Это позволяет пользоваться разной степенью детализации. Если введены цены, тут же вычисляется стоимость затрат. Подсчёт делается и по больным (выбывшим из стационара, закончившим курс лечения в поликлинике), и за календарный срок. Соответственно, можно получить и средние затраты на одного пролеченного больного, и среднюю величину расходов больницы, отделения или участка за один день, и средние затраты в день на одного больного. Информация обобщается за любой отрезок времени. Это значит, что для редких диагнозов тоже можно получить достаточно большую выборку. Если всё это делается на базе данных, отражающих работу высококвалифицированных врачей, то результат получается полезный. На него можно опираться при оценке средних расходов у других врачей и в других учреждениях. Но только при оценке именно средних величин, а не отдельных историй болезни, только для высказывания предположений. В этом пункте всё остаётся в силе: историю болезни надо поверять не стандартом, а медицинскими правилами. Первоначальные лечебные и диагностическе комплексы в АРМе врача Но автоматизация лечебно-диагностического процеса позволяет подойти к проблеме по-другому. Стандартами - многочисленными, дифференцированными и имеющими совсем иной смысл - можно оснастить АРМ врача. Они предназначаются только для первоначальных действий и заранее составляются самими врачами, точнее - заведующим отделением. Врачу эти стандарты предлагаются именно тогда, когда он назначает обследование и лечение. По обстоятельствам врач будет ими пользоваться полностью или частично, или вообще не пользоваться - это зависит от того, как хорошо и разнообразно их составили. Такой подход реализуется с помощью функции "Лечебные и диагностические комплексы". В поликлинике, кроме него, есть ещё инструмент "Автоматические режимы". Сама идея основана на том, что несмотря на всё многообразие вариантов обследования и лечения первоначальные действия врача при одном и том же диагнозе стереотипны. Они варьируют, но в узких пределах. Лишь позднее, в зависимости от течения событий, от результатов первых шагов, история болезни может обрастать индивидуальными особенностями А может и не обрастать. Таким образом, заранее составленные комплексы предназначены именно для первоначального обследования и первоначального лечения. Это уже много - правильное начало. Составление лечебных и диагностических комплексов Заведующий отделением прямо на экране компьютера составляет намеченный комплекс обследования. Ему предлагаются перечни всех анализов, консультантов, рентгеновских и лабораторных исследований. Нужное он переносит из них в комплекс щелчком мыши. Комплексу дают выразительное имя. Обычно в основе имени лежит диагноз, первоначальная рабочая гипотеза. Но при одном и том же диагностическом предположении обследование может быть различным в зависимости от других сведений: от давности болезни, от её фазы, от сопутствующих болезней, от молодого или преклонного возраста пациента, от его платёжеспособности, от сегодняшних возможностей учреждения и проч. На каждое особое сочетание этих факторов можно составить свой комплекс. Число комплексов не ограничено. Важно только каждому из них дать такое имя, которое позволяло бы сразу понять, для какой ситуации составлен комплекс. Именно из имён составляется упорядоченный список-меню, который предлагается врачу, когда тот делает свои назначения. Аналогичным образом составляются и лечебные комплексы. Составителю подаётся на экран справочник лечебных средств, из которого всё необходимое щелчком переносится в комплекс. Только дозы и ритм выполнения назначений здесь не указываются - это в каждой истории болезни будет индивидуализировать сам врач. В лечебных комплексах тоже можно учесть различные специфические моменты: непереносимость ходового препарата, возрастные градации, способность пациента оплатить дорогое лекраство и проч. И здесь число комплексов ничем не ограничивается. Использование лечебных и диагностических комплексов Заранее созданные комплексы упрощают врачу процесс назначений - они представляют собою заранее подготовленные советы. Не надо каждый раз всё припоминать и учитывать с нуля. Чтобы назначить обследование, достаточно вызвать на экран меню всех диагностических комплексов и щелчком выбрать из них тот, который соответствует данной ситуации. Все назначения будут введены в историю болезни этим щелчком. Остаётся просмотреть их и при необходимости что-то убрать, а что-то добавить. Точно так в разделе "Лечение" вызывается перечень лечебных комплексов. Здесь программа перебирает все препараты выбранного комплекса, запрашивая у врача дозы и ритм назначения. Введенные назначения тоже можно дополнить или что-то из них убрать. Удобства для врача и сознание, что он действует в согласии с установленным в отделении порядком, - только часть эффектов, которые дают комплексы. Заведующему отделением они упрощают контроль. Всегда можно сравнить фактические назначения с комплексом и поинтересоваться причинами несовпадений. Такой приём доступен и тем руководителям, которые не являются специалистами в данной области. Они всего лишь полюбопытствуют, почему врач уклонился от правил, установленных в его коллективе. Самое же важное, что заведующий этим способом легко проводит свои установки в жизнь. Он может их легко обсуждать с коллегами и по ходу обсуждения совершенствовать, пополнять, приспосабливать к меняющейся конъюнктуре, подбирать не просто рациональные, а ещё и реалистичные варианты. В таком виде заведующему легко (и полезно) обсуждать свои установки с главным врачом, учитывать с их помощью стоимость первоначальных шагов. Зная структуру потока пациентов (в "Поликлинике" она сосчитывается в комплексе "Статталон", в стационаре - в разделе "Анализ по выбывшим"), можно прикинуть примерные расходы лекарств и нагрузку на диагностические службы, а при необходимости - корригировать сами комплексы так, чтобы по одёжке протягивать ножки. С другой стороны, заявленные снизу, эти комплексы показывают главному врачу, чего не хватает в учреждении, о пополнении каких ресурсов надо позаботиться. Настройка автоматических режимов Второй приём стандартизации - встроенные в систему управления поликлиникой "автоматические режимы". Это - специальные файлы, содержащие комплекс тех действий, которые при определённых условиях автоматически назначаются в истории болезни. Типичный пример - обследование беременных. В начале беременности обязателен "первый акушерский минимум". В АРМе акушера-гинеколога он назначается автоматически при констатации беременности. Есть и "второй акушерский минимум". Он автоматически назначается с 29-й недели беременности. И тот и другой - официальные установки, они регламентированы приказом министра. И не могут быть изменены. Аналогичная функция встроена в АРМ участкового педиатра - здесь на первом году жизни автоматически назначаются контрольные обследования и консультации специалистов в установленные официально сроки. По аналогии с описанным есть в поликлинике и режимы, которые может настраивать главный врач. Для этого в "Управлении поликлиникой" предназначена функция "Коррекция автоматических режимов". В разделах "Назначения при выявлении заболевания" и "Рекомендации при выявлении заболевания" главный врач может указать, при каких впервые выявленных диагнозах что именно надо обязательно сделать: например, при ишемической болезни сердца назначить ЭКГ, анализ крови на холестерин и консультацию кардиолога, а также рекомендовать опрос по анкете Халфена-Роузе. Когда врач введёт в электронную историю болезни такой диагноз, всё это будет внесено в историю автоматически. Число таких диагнозов, как и число назначений и рекомендаций, ничем не ограничено. Далее, есть раздел "Регулярное контрольное обследование", где можно указать диагноз хронического заболевания и соответствующие контрольные исследования вместе с их периодичностью (раз в полгода, раз в год и т.п.). При наличии такого диагноза и истечении заданного срока в историю болезни будут автоматически введены очередные диагностические назначения. Отдельно выделен такой же "Контроль в гинекологии". Наконец, есть ещё раздел "Регистрация онкологического риска". Здесь можно указать те заболевания, которые считаются предраковыми, с учётом пола и возраста больного. Если в конкретной истории болезни встретится соответствующее сочетание, программа сама внесёт информацию в раздел "Факторы риска" и предложит необходимы обследования и консультации.. Пользуясь описанными функциями, главный врач настраивает автоматические режимы в соответствии с современными представлениями и с конъюнктурой учреждения. Эти настройки, отражённые в специальных файлах, разносятся по АРМам врачей точно так, как местные справочники ("Врачи", "Отделения", "Улицы" и проч.), вместе с этими справочниками - по сети либо через дискеты с помощью функций "Передать справочники" и "Ввести справочники". Теперь все установки главного врача будут неуклонно проводиться в жизнь. * Принципиальная особенность изложенных приёмов состоит в том, что вмешательство руководителей, их установки и требования осуществляются не вообще, а применительно к конкретным историям болезни, к конкретным ситуациям. Это возможно только в условиях автоматизации. Заметим, что для выполнения требований руководителя в этих случаях врачу не надо затрачивать никаких дополнительных усилий, Наоборот, их легче выполнить, чем от них уклониться. С другой стороны, и руководитель оказывается в более ответственном положении: если его указания ошибочны или не соответствуют ресурсам учреждения, это быстро обнаружится. Но именно поэтому ошибиться не страшно: когда выявлена ошибка, автоматические режимы и лечебно-диагностические комплексы легко поправить. Так в условиях автоматизации руководители получают в своё распоряжение совершенно новые рычаги управления. И это ещё не все способы их предметного, целенаправленного воздействия на лечебно-диагностический процесс. Есть и другие, о которых пойдёт речь в дальнейшем. |