ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 37 21 июня 2005 г. АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ И ПРИНЦИП ЕДИНОНАЧАЛИЯ Те мои читатели, кто имел терпение просмотреть все выпуски, конечно, обратили внимание, что автоматизация, ничего не меняя в изначальных принципах работы лечащего врача, радикально преображает управление. Врач всего лишь меняет авторучку на клавиатуру и мышку, продолжая работать с привычной, родной информацией. Руководитель же получает в руки совсем новые инструменты, а с их помощью - информацию далеко не обычную и небывало огромную. Эта информация поступает ежедневно, еженедельно, ежемесячно. Она побуждает к действию, требует действий. При этом действовать надо тоже с помощью новых, необычных инструментов. Вот почему особого внимание при автоматизации заслуживает именно работа руководителей. О консерватизме и новых факторах на уровне управления больницей Администратор (распорядитель!) - консерватор по определению. Его первая функция - сохранять сложившийся распорядок. Поэтому руководители больницы, вводя электронную историю болезни, наступают на горло собственной песне: старый порядок рушится, вводятся совсем новые правила. Не удивительно, что сначала они вводятся только для лечащих врачей, - главный врач и его помощники ещё долго работают по-старому. Они не включаются в систему, остаются над нею и (вот сила привычки!) многие месяцы не замечают, что именно для них автоматизация лечебно-диагностического процесса стократно, а то и тысячекратно увеличила потоки надёжной информации, позволяющей эффективно справляться с текущими проблемами. Но "капля долбит камень не силой, а частым падением". Наступает момент, когда то один руководитель, то другой, обнаруживает, что для решения той или иной задачи управления есть множество сведений и специальные средства их анализа. То тут, то там обнаруживаются резервы улучшения медицинской помощи только за счёт управления. Вдруг оказывается, что можно легко выявлять систематические недоработки, неточности в деятельности отдельных врачей, подразделений и всего учреждения. И не только выявлять, а на ходу исправлять их, убедительно демонстрируя подчинённым правильный образ действий. При этом автоматизированная система легко этот правильный образ закрепляет. К сожалению, даже такое "открытие" обычно не приводит к мысли, что новый инструмент управления надо досконально изучить, что не только врачам надо узнать, как вести электронную историю болезни, но и руководителям - как управлять автоматизированной больницей. Такая мысль приходит не скоро. Жаль, конечно, но такова жизнь. Как бы там ни было, рано или поздно, умело или не очень новым инструментарием начинают пользоваться. Я уже как-то говорил о правилах обращения с информацией: о фоновом и дополнительном контроле, о передаче неэффективного управления вверх, о том, что отчёты надо использовать затем, чтобы объект дополнительного контроля только наметить, а вот воздействовать на него надо не из-за прошедиших дел, а только по текущим событиям. Всему этому надо бы немного поучиться. Некоторые так и поступают, другие нет. От этого в немалой мере зависит, что получается у руководителя, всё ли он выжимает из системы управления. Но сейчас речь о другом - об осознании известного принципа "Кто владеет информацией, тот владеет ситуцией". Когда руководитель, наконец-то, прилагает эту тривиальную мысль к самому себе и к обнаруженному информационному богатству, она становится для него новой движущей силой. Здесь возникают свои проблемы. Автоматизация позволяет каждому руководителю глубоко анализировать текущие события и каждого стимулирует к управляющим воздействиям. Если руководитель один, всё просто. Нет вопросов и в случае, если их двое: главный врач и его заместитель. Сложности появляются, когда руководителей больше двух, когда, например, у главного врача есть заместители по хирургии и.по терапии. Как они анализируют новые интенсивные потоки данных? Вместе? Порознь? Каждый на свой манер? Как делят между собою управление? По отдельным функциям? По отдельным объектам? Как придётся? Ведь есть общие для терапевтов и хирургов заботы и объекты - консультативная помощь, лабораторное обследование, приёмный покой, медицинская статистика. Кто управляет взаимодействием врачей с этими объектами? Как соблюдается здесь принцип единоначалия? Я имею в виду не то, что последнее слово всегда за главным врачом. Единоначалие предполагает и другое: и над врачом, и над заведующим отделением может быть только один непосредственный начальник. Новые активные фигуры. Усложнение проблем управления В условиях автоматизации крупного учреждения проблема согласованности и ответственности действий руководителей непременно актуальна: здесь их, руководителей, всегда больше двух. И не только за счёт уже названных заместителей. Дело в том, что резко возросшие информационные возможности меняют положение, по крайней мере, ещё двух фигур в системе управления. Первая такая фигура - руководитель отдела или кабинета медстатистики. С автоматизацией его роль быстро вырастает до роли заместителя главного врача по информатике или по организационным вопросам. Теперь через него проходит не только заключительная, но вся текущая информация, именно он овладевает ею прежде всего, именно он обнаруживает те слабые места в работе, на которые можно эффективно воздействовать и тем самым улучшить результаты лечебно-диагностического процесса. . Вторая фигура, которая может резко активизироваться, - тот заместитель главного врача, который обычно пребывает в тени, занимаясь лишь проблемами временной нетрудоспособности. Его называют заместителем по качеству. Название, конечно, дезориентирующее, поскольку качеством занимаются и все другие заместители-медики (а чем ещё им заниматься?). Но не о терминах речь. Автоматизация обеспечивает этого руководителя такими обширными и своевременными сведениями, которые грех не использовать в полную силу. Не беда, что это - сведения только о работающих пациентах. Через них деятельность врачей можно рассмотреть ничуть не хуже, чем на всём материале учреждения. А кое в чём и лучше, как было показано в прошлый раз. Надо быть очень инертным человеком, чтобы остаться к этому равнодушным. Оперативная информация обязательно проявит своё неотъемлемое свойство - она побудит к действиям. Итак, в руководстве появляются две новые активные фигуры, вооружённые знаниями, желающие эти знания применить. Как они их применят? Как согласуют действия между собой и с теми, кто изначально управлял больницей? Да и одинаковыми ли знаниями они вооружены? Ведь каждый исследует прежде всего то, что относится к нему по должности, по прежним представлениям об этой должности. Значит, их взгляды на один и тот же предмет не будут совпадать, по крайней мере, в деталях. А только из деталей и состоит оперативное управление. В самом деле, в отношении одного и того же больного начмед будет интересоваться тяжестью состояния, лечебными назначениями и проведенными консультациями, заместитель по вопросам временной нетрудоспособоности - длительностью больничного листа и заключениями экспертных комиссий, а заместитель по информатике - правильностью формулировки диагноза. Но все трое так или иначе будут обращать внимание на основные действия - на обследование и лечение, на их обоснованность и своевременность. И для каждого из них за этим будет стоять одно и то же ответственное лицо - лечащий врач. А над ним - три контролёра? Если положиться на то, что всё образуется само собой, управление неизбежно будет несогласованным. Как ни грустно, ощутят это на себе не руководители больницы, а их подчинённые. От каждого владеющего информацией начальника они будут получать замечания и указания, то дополняющие друг друга, то друг друга повторяющие, а то и противоречивые. Старшим обычно не возражают, проще смолчать. Так что для руководителей неразумность положения будет долго оставаться тайной, а когда станет явной, то только вызовет между ними напряжённость. Всё это неизбежно, потому что нарушается основа - единоначалие. Выход надо искать в специальных новых приёмах. Их, по крайней мере, два: разграничение функций анализа и управляющих воздействий и разделение сфер влияния по объектам. Об отделении анализа от управляющих воздействий В традиционных условиях каждый руководитель сам анализирует, контролирует и исправляет. Все три функции слиты воедино. При автоматизации анализ разрастается чрезвычайно, контроль становится постоянным и всеобъемлющим, а от управляющих воздействий требуется максимальная точность, предметность, а значит и высокая компетентность. Заметим: для каждой функции нужны свои способности: аналитический ум в первом случае, неукоснительная строгость - во втором, умение общаться с врачами и хорошее знание клиники - в третьем. Далеко не всегда руководитель обладает всеми этими качествами однорвеменно. Тем больше оснований поручить строгий контроль автоматике, а две остальные функции - разным работникам. Вполне логично закрепить анализ за заместителем по информатике. Никто с этим спорить не будет. А спорить будут с тем, что другим руководителям заниматься анализом не нужно. Спорить будут по инерции, из желания сохранить привычки. Но будут. А ведь логика понятна: и по аналитическому складу ума, и по доступу ко всем видам информации, и по владению средствами её обработки, и по независимости от профессиональных пристрастий (терапия, хирургия и проч.) заместитель по информатике имеет явные преимущества перед коллегами. Ему и надо бы поручить регулярный анализ. Разумеется, этот анализ должен учитывать установки главного врача и специальные запросы других заместителей. Остальные руководители должны лишь пользоваться плодами его аналитической работы - выработанными рекомендациями о дополнительном контроле за теми или иными объектами управления. Пусть теперь система автоматически выдаёт на контроль то, что потребовал последний анализ, а те, кто отвечает за терапию и хирургию, вмешиваются, поправляют и учат врачей, улаживают спорные ситуации, используют весь арсенал своих профессиональных средств - клинические знания, авторитет, право распоряжаться, умение вникать в конкретную обстановку и убеждать людей. А потом независимый анализ покажет, насколько эффективной была их деятельность. Но чем должен заниматься активизировавшийся заместитель "по качеству"? Конечно, тоже анализом. И при этом он может выходить далеко за пределы тех материалов, которые накапливаются в базе данных о работающих пациентах. Ведь, кроме комплекса "Больничный лист", в системе управления есть обширный раздел "Управление экспертизой качества медицинской помощи". Здесь - непочатый край аналитической работы. Но без непосредственного выхода на лечащих врачей. В том-то и состоит задача, чтобы исключить выход на лечащего врача и заведующего отделением со стороны нескольких руководителей верхнего уровня. Вполне можно сделать так, чтобы два только что упомянутых руководителя затрагивали врача (заведующего отделением) лишь в крайних случаях: когда надо безотлагательно исправить ошибку в текущей истории болезни. Разумеется, если аналитической деятельностью занимаются два независмых руководителя, между ними надо не только разграничить инструменты и виды анализа, но и установить некоторую субординацию, например, методически подчинить заместителя по временной нетрудоспособности заместителю по информатике. Либо функцию интегратора деятельности того и другого должен взять на себя главный врач. Между прочим, выделение аналитического блока, разделение аналитических и оперативных функций, разграничение между штабными и линейными командирами - это непременное условие эффективного управления современным производством. В работе лечебного учреждения этого нет лишь потому, что нет полноценной информации для настоящего анализа. С её появлением непременно должна совершенствоваться и организация работы верхнего уровня управления. О разгарничении управления по объектам Разграничение анализа и управляющих воздействий может дополняться и разделением ответственности за конкретные объекты. Например, за каждым из руководителей (включая главного врача или без него) закрепляются свои отделения и вся полнота ответственности за них. Важно, чтобы каждое отделение имело только одного опекуна, а анализ осуществлялся по всему учреждению единым образом. Автоматизированная система управления должна всячески способствовать разделению сфер ответственности. В этой связи стоит упомянуть, по крайней мере, два приёма. Один заключается в том, что отделения больницы можно анализировать не только порознь и все вместе, но ещё и по сфере ответственности каждого руководителя верхнего уровня. Тогда работу этих руководителей можно оценивать, сравнивать. Второй приём - синхронизированный график работы руководителей "Рабочий месяц". Такой график сотавляется в автоматизированной системе управления с помощью специальной функции. Он заранее расписывает все общебольничные мероприятия и заботы каждого из руководителей, избегая противоречий, накладок и упущений. В каждый данный момент каждый участник общего дела должен играть свою строго очерченную роль. Четкое и разумное разделение необходимо для рацоинального взаимодействия. Оно не исключает взаимопроникновения. Наоборот, оно предполагает совместное решение пограничных проблем и должно дополняться функциональной взаимозаменяемостью руководителей. Упомянутый график "Рабочий месяц" - специальный инструмент и для такого взаимодействия. В нём каждый руководитель видит на экране и распределение своего времени, и моменты встреч с коллегами, и общие мероприятмя.. Как-нибудь я расскажу об этом подробнее. * Конечно, можно ни о чём таком не заботиться, предоставив всё личной инициативе, личному выбору каждого. Система всё равно будет функционировать, информация всё равно будет побуждать нормальных людей к действию. Но тогда нельзя рассчитывать ни на общее понимание ситуации у руководителей, ни на согласованность в их работе. Врачи будут испытывать лишнее и не безвредное давление, а руководители - время от времени препираться между собой. Потенциал автоматизированной системы управления не удастся использовать полностью. Так не должно быть. Организационное обеспечение управления надо поднять на уровень его информационного и программного обеспечения. Для этого руководителям надо поработать, а разработчику - им помочь.