ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 39 5 июля 2005 г. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ Быстрое и точное составление официальных отчётов о заболеваемости - это самое малое из того, что даёт автоматизация. Многоаспектная обработка накопленных данных, практически не требующая ни труда, ни времени, - вот её главный эффект. Она позволяет глубже заглянуть в диагностический процессе, сделать доступными для анализа такие его стороны, которые без неё не разглядеть. Произвольные отчёты о заболеваемости и списки Официальный отчёт о заболеваемости объединяет все установленные диагнозы в группы: для детей их число - 61, для подростков - 66, для взрослых - 88. Более тонкая градация невозможна. Департаменту и министерству здравоохранения она и не нужна, но для самих врачей очень интересна. Этот интерес удовлетворяется функцией "Произвольные отчёты". Здесь число групп в четыре-пять раз больше - их 347. В отчёт каждая группа включается тогда, когда в базе данных есть составляющие её диагнозы (пустые строки не выводятся). Важно, что вслед за строкой для группы идут строки для составивших её конкретных диагнозов с числом случаев каждого из них. Можно заказывать этот отчёт лишь для определённого диапазона диагнозов. Можно к тому же выбрать только больных определённого возраста и пола. Можно ограничить отчёт отдельными врачебными участками. Всё это даёт пищу для размышлений специалистам и организаторам, демонстрирует каждому из них структуру выявленных заболеваний во всех подробностях. По тем же параметрам составляются и "Произвольные списки". Список в точности соответствует отчёту, так что от цифр легко переходить к историям болезни. Поэтому в любой момент можно убедиться в надёжности статистики, а главное - проверить обоснованность некоторых недавних диагнозов и правильность дальнейших действий врача. Руководители получают средство регулярного прицельного контроля за выявлением то одних, то других заболеваний конкретными врачами. Они могут пользоваться этим по своему усмотрению. Но есть аналогичное средство, применение которого регламентирует главный врач, - это специальные списки впервые выявленных и часто болеющих. Списки впервые выявленных Эти списки составляются на любую глубину от сегодняшнего дня, Обычно статистики печатают их для заведующих отделениями ежемесячно по определённым диагностическим группам. Какие группы диагнозов держать под контролем, устанавливает на ближайшие 6 месяцев главный врач. Для этого у него есть объективные основания - данные о наиболее частых и существеннах дефектах за последнее время, поступающие по другим каналам системы, в частности, из комплекса "Экспертиза", о котором речь впереди. Кроме того, кое-что актуально всегда. Например, всегда полезно известить заведующего о вновь выявленных случаях ишемической болезни сердца - он своевременно проверит обоснованность диагноза и полноту врачебных мероприятий в этот ответственный период. Другой пример - диагноз вегето-сосудистой дистонии (невроза сердца и т.п.). У лиц, вышедших из юношеского возраста, при таком первоначальном диагнозе нередко потом обнаруживаются гипертония и ИБС. Заведующий, получивший список впервые выявленных, вовремя позаботится о дифференциальном диагнозе. Подобных примеров, где с самого начала уместен принцип "один ум хорошо, а два лучше", немало. Умело настроенные списки становятся эффективным и гибким средством улучшения диагностики и первоначального лечения. Списки часто болеющих Не менее полезны регулярные списки часто болеющих. Для них программа берёт все диагнозы, поставленные за последний период, и ищет у тех же больных те же диагнозы (например, ОРЗ) в ближайшем прошлом, в пределах последних двух-трёх месяцев (срок задаётся пользователем). Если поиск дал положительный результат, фамилия больного включается в список. Это позволяет обратить внимание на часто болеющих и выявить причины рецидивов. Может оказаться, что частые ОРЗ - следствие порока развития легких, что рецидивирующая пневмония - проявление рака лёгкого, что заболевание повторилось из-за недостаточного лечения в предыдущий раз и т.п. Во всех таких ситуациях вмешательство заведующего чрезвычайно полезно. Функцию тех же списков можно изменить, если диапазон дат сузить, а диапазон диагнозов расширить. Тогда выявляться будут те больные, которые в один и тот же период посещают поликлинику по поводу сразу нескольких заболеваний. Лечение и вообще врачебная тактика в таких случаях осложнены, они требуют опыта и искусства. Кроме того, за "букетом" болезней может стоять не распознанная пока их общая причина (например, эндокринное заболевание, заболевание крови, туберкулёз, грибковое поражение, аллергия и проч.). Таким пациентам тоже поможет своевременное внимание заведующего отделением. Функция "Произвольные комбинации диагнозов" Эта функция позволяет целенаправленно выискивать те или иные сочетания диагнозов. Среди них могут быть неправомерные, сомнительные, когда диагноз, по сути, дублирется. Как правило, это выявлется и исправляется ещё на этапе автоматического контроля, но могут быть исключения. Например, странно выглядит сочетание "язвенной болезни 12-перстной кишки" и "гастрита", потому что гастрит - обычное проявление язвы. Если однажды такое сочетание обнаружено, можно выловить все такие случаи: программа позволяет задать любую комбинацию и получить как списки больных, так и соответствующую статистику. Статистика делает возможным сравнивать врачей по частоте подобных несуразиц. Эта же функция позволяет выловить и более важную информацию - сведения о больных, имеющих два таких диагноза, за которыми часто стоит определённый третий, их общая причина. Покажу это на примере. Сахарный диабет может проявляться ожирением и повышением артериального давления. То и другое - на виду, то и другое устанавливается легко, а общая причина может ускользнуть от внимания врача. Чтобы добраться до истины, надо о ней подумать, надо исследовать сахар крови, а это не всегда делают сразу. "Произвольные комбинации" позволяют выловить все случаи, где одновременно есть диагнозы ожирения и гипертонической болезни, но нет диабета. Заведующему отделением остаётся проверить, у всех ли больных из этого списка исследован сахар крови. Заметим, что задача заведующего упрощается, если сравнивать участки между собою. На одних участках списки больных с такими комбинациями могут быть очень короткими: у больных распознан именно сахарный диабет, ожирение и гипертония у них не фигурируют в качестве диагнозов, это всего лишь проявления диабета. Одновременно будет велик список больных диабетом. В то же время на других участках списки больных с комбинацией "ожирение и гипертония" велики, а диабета мало. Вот эти участки и подлежат проверке - различие достаточно красноречиво. Сравнительная оценка заболеваемости на врачебных участках "Произвольный отчёт" может быть сформирован отдельно по каждому врачебному участку, по отделениям, по группе участков. При этом заболеваемость в каждой строке отчёта вычисляется на 1000 жителей соответствующей территории. Поэтому сопоставление участков позволяет судить и о сравнительном состоянии здоровья населения разных территорий, и о том, насколько успешно разные врачи выявляют заболевания. Стойкие различия в частоте тех или иных заболеваний на разных участках могут указывать на локальное экологическое или санитарно-эпидемиологическое неблагополучие и стать отправной точкой для действий санэпиднадзора и органов местного самоуправления. С другой стороны, такие различия могут зависеть от того, что один врач энергично и квалифицированно обследует своих пациентов, а другой делает это менее успешно. Структура отчёта позволяет предположить, в каких областях медицины отстаёт тот или иной врач, в какой группе диагнозов проявляются недостатки его квалификации. Это - серьёзные основания для работы руководителей с отстающими, для подтягивания их к уровню более успешных врачей. Впрочем, есть и более чувствительный метод сравнительной оценки диагностической работы врачей поликлиники Маркёры диагностических возможностей врача В огромном большинстве случаев диагнозы в поликлинике ставятся без особых усилий. ОРЗ и острые кишечные расстройства, гипертоническая болезнь, гипохромная анемия, гиперацидный гастрит, холецистит, остеохондроз, - все эти частые заболевания либо очевидны для врача с первой встречи с пациентом, либо требуют простого и стереотипного лабораторного обследования. По частоте их распознавания врачи различаются мало. Однако за ними нет-нет, да и скрываются совсем другие болезни - рак, диабет, ишемическая болезнь, желчекаменная болезнь, пиелонефрит и проч. Чтобы докопаться до них, надо о них помнить, надо их выискивать, целенаправленно используя специальные лабораторные и инструментальные исследования. Лишь тогда диагноз ставится своевременно. Если же не искать, то со временем эти болезни проявят себя со всей очевидностью, но уже в запущенном состоянии. Вот по частоте таких диагнозов врачи различаются. Но диагнозов этих сравнительно мало, и различия тонут в общей массе выявляемых болезней. Надо сделать, чтобы не тонули. Чтобы не тонули, сначала нужно эти редкие диагнозы выделить. Причём, кроме сравнительной редкости, они должны быть такими, которые требуют от врача направлять (а нередко ещё и уговаривать) пациентов на специальные исследования. Наконец, это должны быть диагнозы серьёзных заболеваний, требующих раннего врачебного вмешательства. В своё время программный комплекс "Статталон" на материале нескольких крупных поликлиник Тюмени позволил мне без труда решить эту задачу. Были составлены два перечня таких диагнозов: один - для "взрослой", другой - для детской поликлиники. Кроме уже упомянутого, сюда вошли туберкулёз, описторхоз, пороки развития, хронические ЛОР-заболевания и многое другое. Многое, но редкое. Эти диагнозы названы "диагнозами-маркёрами", поскольку в данном контексте частота их обнаружения указывает на диагностическое искусство врача. В результате, в комплексе "Статталон" появились две функции: "Диагнозы - маркёры качества диагностики" и "Диагнозы - маркёры качества диагностики у детей". Они дают соответствующую статистику в расчёте на 1000 жителей по каждому врачебному участку. В пределах одной поликлиники различия между врачами по частоте установления диагнозов-маркёров оказались огромными. Наиболее высокий покзатель может быть в 10 и более раз больше самого низкого. И эти различия сохраняются из квартала в квартал, тогда как по общей "выявляемости" различия между врачами невелики. Одновременный автоматический подсчёт расходования ресурсов вполне подтвердил и объяснил обнаруженное явление. Оказалось, что врачи, упускающие из виду "редкие" диагнозы, пользуются наиболее эффективными средствами лабораторной и инструментальной диагностики во много раз реже тех, кто диагносцирует хорошо. Зато по число приёмов (по "нагрузке"!) слабые диагносты намного впереди. Они работают недостаточно эффективно, больные вынуждены приходить к ним чаще, показатель нагрузки, который у всех на виду и на слуху, растёт. Люди много работают! Ещё раз об организационном обеспечении автоматизации На примере учёта заболеваемости хорошо видно, как автоматизация обогащает руководителя не только информацией, но и приёмами эффективного управления, способами поиска внутренних резервов улучшения медицинской помощи населению. Как-то я уже говорил, что информированность руководителя в единицу времени возрастает на два, а то и на три порядка. Это - не для красного словца, это так на самом деле. Это - богатство возможностей. Дело за тем, чтобы богатством пользоваться. Здесь всё зависит от руководителей. Они могут ввести автоматизацию, а управлять по-старому, брать от неё лишь привычное, самое поверхностное - составление официальных отчётов. Поначалу именно так и бывает. А нужно другое. Нужно, получив в руки новые средства анализа, менять организацию управления, Надо отказываться от старых способов. Надо вводить в регламент учреждения, в распорядок работы главного врача, его заместителей, заведующих отделениями и кабинета медстатистики регулярное использование всех автоматических функций. Не старым способом, а именно этими инструментами надо и обуздывать пресловутую "текучку", и выявлять слабые места в обеспечении врачей необходимыми условиями и средствами, и осуществлять дифференцированное воздействие на самих лечащих врачей, подтягивая отстающих к лучшим. Тогда автоматизация даст полную отдачу.