|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 4. 2 ноября 2004 г. Есть смысл напомнить читателям, что начатый в прошлых выпусках критический анализ положения современного врача не имеет ничего общего ни с осуждением, ни с настроением безвыходности. Наоборот, выход предполагается уже самим названием рассылки. А тщательный анализ необходим, чтобы этим выходом воспользоваться верно, полноценно. Между тем, я получил первый отклик. И не на рассылку даже, а на само заявление о том, что она будет выходить. Мой оппонент вообще против того, чтобы рассуждать об автоматизации. Отклик появился на форуме Solvay - Круглые столы – Кардиология – «Электронная история болезни – кто-нибудь использует?»). Я уже встречался с этой точкой зрения и на этом форуме и на форуме http://idmz.ru/vrach-it/forum.html, и на страницах журнала «Врач и информационные технологии» (первые номера за 2004 год). Её сторонники весьма энергичны в высказываниях и эта энергия направлена только на то, чтобы другие перестали говорить на неподходящую, по их мнению, тему. Тут уж, хочешь – хочешь, надо отвечать. Так что на этот раз прерву я последовательное изложение начатого анализа и предложу РАЗГОВОРЫ В АНТРАКТЕ Вот что заявляет 13.10.04 анестезиолог Юрий Иванович Ткаченко из г. Волжского (привожу полностью). «Лучшим критерием истины остается практика. У нас в Волгоградской области, например, с 1 октября прекращается подача счетов в ОМС. И я так понимаю, вся автоматизация начнет постепенно хиреть, и процесс полного вымирания, за ненадобностью, займет не очень много времени. Правильно говорят коллеги, что прежде чем что-то делать - надо оговорить понятия и терминологию. Что такое электронная история болезни? И что такое документооборот в медицине? Как и чем он регламентирован? Кроме небольшого количества статистических форм ничего ведь и нет. Автоматизация документооборота - вещь очень удобная, но одну винтовку на троих - это мы уже проходили. Хотя распределение машинного времени широко практиковалось на заре ЭВМ-эпохи. И проблема даже не в железе, проблема в отсутствии стандарта документооборота, отсутствии культуры, не в смысле - мойте руки перед едой, а в смысле оборота информации. Несмотря на полное сиротство, многие медики имеют дома компьютеры, и не проблема иметь какой-нибудь собственный Палм, для работы в больничной сети, проблема в безнадежной дремучей технологической отсталости медицины как отрасли народного капиталистического хозяйства. Об автоматизации документооборота можно говорить там и тогда, когда и где люди работают с информацией, а не отбиваются от вымирающего населения родной страны, беспомощно разводя руками и сетуя на отсутствие банальных и примитивных вещей, например, тепла, матрасов и многого другого. К сожалению, компьютеризация - такая вещь, что нельзя бросить коробку перчаток и сказать - мы вас обеспечили, и никого не колышет, что от коробки к утру ничего не остается. Компьютер - он железяка, он требует порядка и дисциплины. Практика, опыт и личные пристрастия подсказывают, что до того момента, пока не стандартизуются понятия, ничего не будет, кроме попыток энтузиастов создать мечту.» Здесь всё – и главная идея и её аргументация - заслуживает внимания и не просто ответа, а отпора. Тем более, что Юрий Иванович не одинок. К нему охотно присоединится хор голосов. Отвечу и ему и хору. Главная идея: « при сегодняшних бедах «ничего не будет». Всегда недоумеваю: почему нужно своё плохое настроение, свою боль и горечь выносить на люди, тем более, на форумы специалистов? Здесь надо делиться удачами, успехами, идеями. А беды, в том числе и такие, о которых говорит мой оппонент, есть у всех. Только относятся к ним по-разному. Марк Твен говорил: «Радоваться невозможно, если не с кем поделиться, а горе компании не требует». Ошибся классик: многим хочется, сложа руки, доказывать своими и чужими бедами, и правдой, и неправдой, что делать нечего и жить невмоготу. Но другие живут и худо-бедно действуют. А третьи смотрят: то ли им действовать, то ли тоже опустить руки. Среди этих третьих, между прочим, главные врачи, те, от кого прогресс зависит прежде всего. Вот для них-то, третьих, и надо отвечать пессимистам. Беды ведь разные. Среди них есть и такие, что зависят от меня, от моих действий, моего понимания. Во всеобщих проблемах времени надо бы искать свою часть работы. Найти её, осознать свою активную роль. А нет желания или сил – можно остаться зрителем, тоже жизнь. Но зачем других призывать к пассивности? Впрочем, на моём веку всегда были те, кто почему-то долгом своим считает одёрнуть. Зарисовки с натуры Этюд шестой. «Не высовываться» 1960 год. Киров, тубдиспансер. Радикальная лёгочная хирургия энергично делает первые шаги. - Зачем вы так много оперируете? Убавьте активность. – Сказал мне уважаемый организатор здравоохранения. - Так ведь очередь на операции – на 2 месяца! Разве можно это допускать? - Вы же на износ работаете! - С чего Вы взяли? Работаем всласть. - Убавьте, убавьте. И потом туберкулёз – заболевание общее, операциями не лечится. - ?!http://vmtavr3.narod.ru/vyp4.htm Развёл я руками и сбежал от собеседника. В операционную. 1999 год. Тюмень. - Ну, улучшились некоторые показатели при ваших системах, - сказал мне новый заведующий горздравом. –Что ж с того? - Позвольте, эти показатели – смертность и смертность пожилого населения! - Ну, знаете, до ста лет всё равно никто не живёт. Стоит ли огород городить? И потом в Америке… - меланхолически заметил организатор здравоохранения. Правильно заметил, нечего тут городить. На огородах этих меланхоликов и знатоков Америки растут только лопухи. Любопытно, что такие организаторы обычно не выкорчёвывают то, что посажено до них, - темперамента не хватает, к счастью. 2004 год. Форум на сайте Минздрава (http://idmz.ru/vrach-it/forum.html). Андрей Павлов даже выносит свой призыв ко мне в заголовок: «Владимир Михайлович! Не занимайтесь околонаучной деятельностью!». И дальше – о моём незнакомстве с жизнью, о бедности, о зарплате врачей, о своём нежелании дискутировать дальше. Ну, кто же принуждает? Но чем мне можно, а чем нельзя заниматься? Почему «околонаучной»? Что мне делать, если я до сих пор только научно-практической деятельностью и занимался: лечил, изучал, учил, разрабатывал, внедрял? Дайте ответ! Не даёт ответа. Думаю, это – психология советских времён: быть «как все», «сливаться с массами», не выделяться и не давать выделиться другим. Оттуда ведь эти фразы: «инициатива наказуема», «тебе что: больше всех надо?» и т.п. Тем не менее, были и есть совсем другие люди, те, которым «надо больше всех». Они не жалуются на трудные времена, а ищут способы действовать. Они есть и среди главных врачей. В 80-90-х годах мне довелось потрудиться со многими из них именно над усовершенствованием истории болезни и над её автоматизацией. Даже среди заведующих горздравотделами повстречались мне четыре (!) таких деятельных человека: Александр Иванович Макаров в Тюмени, Леонид Данилович Остапенко в Красноярске, Валерий Николаевич Денисов в Новосибирске, Виктор Андреевич Толмачёв в Барнауле, – все они искали и находили, все имели смелость модернизировать организацию сразу во многих учреждениях города – в поликлиниках, стационарах, на станциях скорой помощи. Именно благодаря этим встречам, как и встречам с теми, с кем сотрудничаю по сей день, я могу сегодня кое-что сказать в этой рассылке. Вот ещё один отклик на мои намерения, теперь уж со стороны. 21.10.04 Е.И.Баешко пишет «До тех пор, пока в России будет бесплатная медицина,о какой компьютеризации может идти речь? У нас, в Израиле, каждый рабочий человек платит в больничную кассу 5% от заработной платы. На эти деньги и живет больничная касса + прикрепленные к ней больницы. А если человек хочет получать дополнительные услуги и скидки, то он платит из своего кармана определенную сумму, в зависимости от возраста. Чем старше, тем больше. При этом дети до 10 лет обслуживаются бесплатно (только педиатр). Подсчитайте теперь, сколько в вашем городе жителей, и сколько денег будет собираться ежемесячно. При этом всем, люди до 50 лет не так часто обращаются в больницы и поликлиники. Но при этом также прием специалиста оплачивается отдельно. Это 1 доллар в три месяца. На первый взгляд, смешная сумма, а собирается в итоге приличная.» Ну, нет у нас этого, Елена Игоревна! Другая у нас организация. Бьются над её улучшением и толковые люди, и не очень. Но это наше общее неустройство вовсе не означает что не может идти речи о компьютеризации. Что нельзя вести об этом речь. Можно. Веду. И не на пустом месте. Но вернусь к аргументации Ю.И.Ткаченко. Вот пример, когда раздражение мешает услышать не только чужие слова, но и свои собственные. «Компьютеризация невозможна», хотя тут же говорится, что многие медики имеют компьютеры, а сам Ю.И. – пользователь Интернета! «Надо определить терминологию прежде, чем что-то делать». Ну, почему же обязательно прежде? В жизни ведь иначе: сначала варьируют, делают одно, другое, третье, а уж потом классифицируют, дают определения. И кто мешает каждому включиться в уточнение терминов? Я как раз этим и собираюсь заняться (всё в своё время). Но о главном термине выскажусь теперь же. «Электронная история болезни» - это история болезни. Она ведётся врачом, полностью исключает традиционную историю, берёт на себя, сверх того, функцию интеллектуальной поддержки врача. Включённая в АРМ врача, она обеспечивает ему (врачу) автоматизированную связь с другими участниками лечебно-диагностического процесса и освобождает его от документооборота. «Чем регламентирован документооборот? Кроме небольшого количества статистических форм ничего нет». Разве не ясно, что документооборот (а точнее и полнее – информационный обмен) определяется потребностями лечащего врача, потребностями заведующего отделением и главного врача и потребностями расположенных выше уровней управления? Для последних есть статистические формы. В отношении первых всё ясно из каждодневной практики, а что можно и нужно для заведующего и для главврача, надо изучить и обеспечить. И заметьте, изучить можно только тогда, когда уже есть электронная история и становятся понятными её возможности. «Одна винтовка на троих» - только хлёсткая фраза. Ну, не надо всё время про бедность! И недешёвую медицинскую аппаратуру больницы приобретают, и программистов в штат принимают, и во многих ординаторских стоят компьютеры, приобретенные поначалу без ясного понимания, что с ними делать. В бухгалтериях, где такое понимание есть, без них уже мало кто обходится. А что может автоматизация в главном медицинском деле – это ещё надо объяснять, терпеливо, настойчиво, детально. Но чтобы объяснять, надо иметь программный продукт, адекватный приведенному выше определению электронной истории. Здесь трудности – значит работать надо. А потом остаётся только удивляться, как энергично вооружает главный врач своё учреждение техникой, когда поймёт, что она – не для развлечений и не вместо пишущей машинки, что она – его инструмент управления. «Не проблема иметь врачу какой-нибудь собственный Палм для работы в больничной сети». Право, не знаю, что такое «Палм», но тут-то собака и зарыта. Собственные поделки каждого врача (паспортные данные и произвольные тексты), включенные в сеть, - это абсурд. Проблема именно в том, чтобы в учреждении была единая история болезни, почти тотально формализованная, всех устраивающая, такая, которая становится информационной основой управления, а не только облегчает документооборот. «Компьютер требует порядка и дисциплины» - это же аргумент не против автоматизации, а за неё. Да, автоматизированная система дисциплинирует, выявляет неряшливость, помогает держать всю информацию, необходимую для лечения больного и всяких отчётов, в порядке и боевой готовности. Да, при переходе к автоматизации именно из-за этого возникают коллизии. Компьютер наказывает за неряшливость неотвратимо – так ведь это и надобно. «Пока не стандартизуются понятия, будут только мечты энтузиастов» - ещё одна принципиальная ошибка. Стандартизация – не первый, а последний этап создания нового. Это новое надо апробировать, проверить на прочность, испытать в конкуренции с аналогами. Только после этого властные органы, опираясь на практику, могут выдать стандарт, фиксирующий наилучшие решения. А вот если сначала Минздрав выдаст умозрительный стандарт, это изуродует практику и затормозит развитие (как уродовали стандартные башмаки ножки японских девочек). И ещё об определении понятий: энтузиасты – это те, кто изначально делают дело. Бесплодные мечтатели – это другое, это маниловы и обломовы. ...Необходимо было всё это высказать. Нельзя продолжать начатые рассуждения, не ответив на предвзятость и культивирование ошибочных представлений о важных для сегодняшней медицины вещах. Ответил. Хватит. В следующий вторник продолжу с того места, где прервался в прошлый раз. |