|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 40 12 июля 2005 г. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ. ВЫХОД НА УРОВЕНЬ ГОРОДА Если руководитель учреждения использует автоматизированную обработку данных о заболеваемости и о состоящих на учёте больных хроническими заболеваниями, ему захочется то же самое осуществить и в отношении других демографических показателей. Прежде всего этого заслуживают смертность, инвалидность и онкологической заболеваемость (в том числе онкологическая запущенность, позднее выявление). С позиций управления, они имеют важные особенности, не использовать которые в полной мере было бы странно и уж во всяком случае не по-хозяйски. Особенности показателей смертности, инвалидности и онкозаболеваемости Одна особенность этих трёх показателей заключается в том, что они формируются не на основании историй болезни, а по данным из других источников, из независимых источников. Полные и окончательные сведения об умерших на территории обслуживания предоставляет бюро ЗАГС. Точная информация о первичном выводе на инвалидность приходит из медико-социальных экспертных комиссий. Данные об онкологических диагнозах и о стадии болезни к моменту её выявления сообщает поликлинике онкологический диспансер. Эти сведения ценны именно своей независимостью от лечащих врачей, а также полнотой и достоверностью. Обобщённые за значительные отрезки времени, они дополнительно характеризуют качество медицинской помощи на территории обслуживания, в том числе и на каждом врачебном участке. Другая особенность перечисленной информации - её завершённость, окончательность. Она констатирует конечный результат работы с больным, который уже нельзя изменить, скорригировать. В судьбе пациента ознакомление врачей с этими сведениями уже ничего не изменит. Но накопление и углублённый анализ таких данных - это средство вычленить, выявить среди множества причин смертности, инвалидности и онкозапущенности те, на которые можно воздействовать рациональным управлением. Наконец, ещё одна особенность - бесспорная нежелательность результата (летального исхода, позднего вывода на инвалидность, запоздалой диагностики рака). Это даёт возможность руководителям оценивать врачебные действия и организацию работы принципиальнее, строже. При обнаружении недостатков здесь нельзя спрятаться за тезис "всё хорошо, что хорошо кончается". Такая информация - идеальный материал для придирчивой, самокритичной экспертизы качества медицинской помощи, для того, чтобы установливать все обстоятельства, которые способствовали или могли способствовать неблагоприятному развитию событий. По таким данным можно определять частоту и структуру дефектов медицинской помощи за заданный период, следить за динамикой этой статистики. Эти особенности подталкивают к мысли сочетать ведение баз данных о смертности, инвалидности и онкозаболеваемости с автоматизацией экспертизы качества медицинской помощи. Экспертизу можно организовать на основе этих данных, на точном расчёте, на выделении наиболее актуальных проблем, заменив этим обычные коллегиальные обсуждения и волевые решения. Так и было сделано. Один и тот же программный комплекс накапливает информацию по всем трём разделам, отбирает случаи, где требуется экспертиза, выдаёт информацию экспертам, принимает, сравнивает и обобщает их заключения. Этот комплекс получил название "Управление экспертизой качества медицинской помощи (Экспертиза)". Организационное обеспечение автоматизированного анализа смертности Чтобы получать данные не из истории болезни, а из независимого источника, главный врач должен установить специальный регламент. Он начинается с того, что медицинский статистик регулярно (обычно еженедельно, но не реже раза в месяц) посещает бюро ЗАГС и выбирает там сведения о тех умерших, которые проживали на территории обслуживания поликлиники. Это пол, фамилия и инициалы умершего, даты его рождения и смерти, дата вскрытия, коды клинического и патологоанатомического диагнозов, непосредственные причины смерти, место смерти (дома, в стационаре, на этапе скорой медицинской помощи). Затем собранные сведения вводятся в базу данных комплекса "Экспертиза" - на каждого умершего составляется электронная карта. Ввод обеспечен средствами контроля за правильностью и полнотой информации, а также необходимыми справочниками ("Диагнозы", "Причины смерти", "Улицы", "Медицинские учреждения", "Отделения", "Врачи"). Это позволяет пополнять базу данных быстро и без ошибок. Соответственно адресу автоматически определяется отделение и участок, где должен был наблюдаться умерший, и фамилия лечащего врача. Далее следует сопоставление этих сведений с информацией в АРМах участковых врачей. Для этого служат еженедельные или ежемесячные списки. Списки умерших Когда очередная порция данных введена, на печать выводятся списки двух видов: для заведующих отделениями и для главного онколога города. Каждый заведующий отделением получает фамилии пациентов, умерших на его территории. Он уточняет принадлежность умерших к тому или иному врачебному участку и давность диспансерного наблюдения. Эти уточнения потом возвращаются к медицинским статистикам и вносятся в базу данных о смертности, а заведующий, конечно, внимательно знакомится с электронной историей болезни. Для главного онколога формируется список умерших от злокачественных новообразований - он служит для сопоставления с фамилиями пациентов, состоящих на учёте в онкодиспансере. Когда такой порядок установлен, выявляются полезные вещи. Есть умершие от хронических заболеваний, которые не состояли на учёте в поликлинике, не были выявлены. Иные были выявлены лишь при тяжёлых проявлениях болезни, в безнадёжном состоянии. Вскрываются здесь и недостатки обследования, и упущения в лечении, и роль стационара, и неадекватные действия бригады скорой помощию. Но полнее всего, конечно, характеризуется деятельность участкового врача. Другие выходные документы о смертности Самый общий выходной документ программы - регулярная сводка о смертности. Она может выдаваться за любой отрезок времени. Для целей регулярного анализа удобно получать её ежемесячно и раз в квартал. Она показывает общую смертность в абсолютных числах и на 1000 жителей, смертность трудоспособного населения, распределение смертности по возрастно-половым и диагностическим группам. Эта информация ценна сама по себе и не только для медиков. В нынешнее время, когда на смертности населения охотно спекулируют демагоги, с её помощью можно кое-что противопоставить набившим оскомину воплям о вымирании. А организаторам здравоохранения она помогает выявить ещё не использованные резервы медицинской помощи. Особенно интересна такая сводка в сопоставлении с данными о заболеваемости и о группах диспансерного учёта. Руководитель поликлиники получает возможность определять, как оптимальнее распределить силы и средства, на каких направлениях, в отношении каких категорий больных надо позаботиться о более своевременном выяывлении и более совершенном лечении, чтобы улучшить конечные результаты в будущем. Специальный интерес представляет таблица непосредственных причин смерти с указанием их относительных частот. Такие сведения позволяеют понять, что и где можно ещё сделать, чтобы лучше отражать смертельные угрозы. Для углублённого изучения смертности и её динамики служат произвольные выборки и списки. С их помощью можно получать данные не только за любые отрезки времени, но и по любым отдельным диагнозам, по возрастно-половым группам и по отдельным врачебным участкам. Сопоставление цифровых таблиц со списками позволяет при необходимости сразу обращаться к тем или иным историям болезни. Особая задача - анализ детской смертности. Здесь требуются не только данные о численности детей на территории и сведения об умерших. Смертность детей первого года жизни рассчитывается особым образом: с учётом числа родившихся за текущий и прошлый годы. И ввести такие сведения, и автоматизировать этот расчёт не сложно, и это сделано. Но для слежения за работой акушеров и педиатров недостаточно получать данные о детской смертности лишь раз в год. Поэтому в программе предусмотрена возможность ежемесячной оценки на основе "скользящего года". Это позволяет и сравнивать каждый очередной месяц с предыдущим, и получать отчёты нарастающим гитогом. Выход на уровень города Программно учёт и анализ смертности не связан с АРМом врача - у них разные источники входной информации. Эта независимость позволяет делать важные сопоставления и повышает объективность оценок и выводов. Кроме того, она означает, что такую автоматизацию можно осуществить и там, где АРМов нет, изолированно, подобно тому, как это было показано в отношении учёта и анализа заболеваемости. Анализ, конечно, будет менее глубоким и менее действенным, но всё-таки он будет шагом вперёд по сравнению с обычными годовыми отчётами, которые ничего не дают для управления. Эффективность такого изолированного (без автоматизации работы врачей) применения анализа смертности повышается, если использовать его в масштабе всего города. Отдельный вариант "Экспертизы смертности" предназначен как раз для городского отдела здравоохранения. Вообще-то, первоначльно, ещё в 1990 году был разработан именно он - для Барнаульского горздравотдела. Только потом, на его основе были сделана программа для поликлиник. В варианте для городского уровня данные об умерших получают в ЗАГСе и вводят в базу данных статистики горздрава, а программа составляет отчёты и выдаёт списки как по городу в целом, так и отдельно по каждой поликлинике. Сопоставление поликлиник и районов города по уровню, структуре и динамике смертности даёт организаторам полезные ориентиры для планирования, для рационльного развития городской системы здравоохранения. |
|
|
В предыдущих выпусках (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/): |