ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 42 26 июля 2005 г. УПРАВЛЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗОЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Часть 1 Доказывать, что для улучшения качества медицинской помощи полезно выявлять ошибки и неточности в работе врача, никому не нужно. Полезность экспертизы историй болезни бесспорна. Вот только хотелось бы в качестве результата иметь не только упреки или оправдания в адрес того или иного врача и не только санкции в адрес учреждения со стороны внешних экспертов. К сожалению, при традиционной организации экспертной работы ничего больше и не получишь. А надо бы. О том, что надо бы получать от экспертизы историй болезни Прежде всего, хотелось бы отличать повторяющиеся, систематические ошибки от единичных, случайных. Хорошо бы учесть, с какими именно личными свойствами врача они связаны и точно ли с ними, а не с условиями, в которых врачу довелось работать. В последнем случае естественно поинтересоваться, что это за условия, зависят ли они от руководителя, от установленных в учреждении порядков. Иными словами, надо бы искать указания на первопричины допускаемых дефектов, чтобы понять, как их можно предупреждать. Встречающиеся дефекты различаются не только по причинам. Они далеко не одинаковы по последствиям. Одни на этот раз ничего не изменили в ходе событий, другие привели к потере времени или ресурсов, третьи неблагоприятно сказались на судьбе пациента. Для оценки качества медицинской помощи в учрждении важно знать структуру дефектов, структуру их последствий. Врачи - разные. Регулярно сравнивать их по частоте и структуре обнаруженных дефектов - значит правильно определять, с кем надо работать пержде всего, кого прежде всего страховать, кому помогать. Такое сравнение, кроме того, - мощное средство морального стимулирования врачей к самосовершенствованию. Но, чтобы сопоставление было верным, объективным, его надо проводить при равных условиях. Два врача могут допустить одинаковые дефекты, но на одного из них пожаловался больной, а на другого нет. Или один почему-либо уже считается не очень успешным, и ему уделяется повышенное внимание, а другому нет. Или при случайной выборке только одна из этих двух историй подпадёт под проверку. Сравнительные характеристики в таких условиях отражают не закономерности, а случайности, они лишены ценности. Различаются между собою и эксперты. То, что один считает не лучшим образом действий, другому кажется вполне приемлемым. Там, где один усмотрит промах врача, другой сделает акцент на неблагоприятных обстоятельствах. Один строг, другой явно придирчив, третий исповедует принцип "Не судите да не судимы будете". Наконец, никак нельзя исключить субъективное отношение эксперта к тому или иному врачу. Всё это сказывается на выводах, а потому такую информацию не имеет смысла обобщать. По этим причинам ценнейшие материалы (врачебные ошибки и неточности плюс суждения высококвалифицированных экспертов) остаются всего лишь единичными, индивидуальными, обособленными событиями. А ведь правильно обобщить их - значит получить зеркало, в котором медицина могла бы хорошо разглядеть свои изъяны. Посмотрим, что можно здесь сделать, привлекая средства автоматизации. Будем при этом помнить, что для успешного управления их непременно надо дополнять изменениями в организации работы. Что и как отбирать для экспертов В программном комплексе "Экспертиза" накапливаются данные о бесспорно нежелательных результатах медицинской деятельности: о смертности (в том числе при заболеваниях, хорошо поддающихся лечению), о первичном выходе на инвалидность (в том числе о позднем выводе на инвалидность), об установленных злокачественных новообразованиях, включая запоздалое выявление. Если уж интересоваться дефектами в оказании медицинской помощи, то надо это делать именно на таком материале. Важно, что здесь собираются все летальные исходы, все случаи вывода на инвалидность, все впервые обнаруженные онкологические заболевания. Здесь нет ни случайного, ни субъективного и тенденциозного подбора случаев. Конечно, не всё это надо подвергать экспертизе. В большинстве случаев, вряд ли имеет смысл глубоко вникать в события, которые привели к смерти старого человека от рака. Наоборот, смерть в молодом возрасте да ещё от заболевания, хорошо поддающегося лечению, - явный повод для повышенного внимания. Поводы к экспертизе в связи с выводом на инвалидность можно тоже ограничить определёнными группами диагнозов и возрастно-половыми критериями. Что касается онкологических больных, то здесь играют роль локализация опухоли и стадия болезни - важно выяснять причины позднего распознавания рака. Впрочем, эти общие примеры относительны. Например, в геронтологическом учреждении или учреждениях, обслуживающих строго ограниченные производственные группы населения, подходы могут быть и другими. Надо только эти подходы, поводы для экспертизы заранее точно определить и зафиксировать. С этой целью в "Экспертизе" предусмотрена настройка поводов. Её, по своему усмотрению, осуществляет главный врач. В каждом из трёх разделов он указывает нозологические и возрастно-половые критерии для отбора на экспертизу, а в разделе "Онкозаболеваемость" - ещё и стадии болезни. Теперь из всего массива данных программа будет отбирать на экспертизу только то, что установлено при настройке. Первоначально критерии могут быть заданы так широко, что объём работы станет непосильным для экспертов. Тогда их можно сузить за счёт менее важных разделов, подогнать отбор на экспертизу к реальным возможностям. Время от времени настройку можно и нужно менять в связи с тем, что прежние проблемы утратили свою актуальность и на первый план выдвинулись другие. Так экспертная работа нацеливается на то, что является наиболее важным на данном этапе. Всё-таки, кроме упомянутых трёх групп, у главного врача могут быть и иные резоны для экспертизы, пусть и субъективные - в определённых рамках он имеет на это право. Важно, чтобы такие резоны были заранее сформулированы в виде правила: кем, до какого времени и что именно должно отбираться на экспертизу сверх уже учтённого в программе. Это может быть постановка определённого диагноза определённым врачом, возникновение осложнения, жалоба больного и проч. Если отдано такое распоряжение, то в программе есть специальный раздел "Экспертиза по другим поводам". Сюда и будут вводиться данные о случаях, дополнительно определённых главным врачом. Отсюда будут они направляться на экспертизу. При таком порядке отбор на экспертизу подчинён строгим правилам и поручен компьютеру. Необъективность людей и случайности на этом этапе исключены. Дальше требуется организовать работу экспертов. Сделать это надо так, чтобы субъективизм и здесь не уводил в сторону от истины. Организация работы экспертов Корпус экспертов формируется заранее. Обычно в состав экспертов входят заведующие отделениями, а также другие наиболее опытные и уважаемые специалисты. Это люди, которые в силу должностного положения или авторитета распоряжаются, командуют, на их суждения равняются. Тем интереснее эти суждения обобщать и изучать. Фамилии экспертов вносятся в справочник программы "Экспертиза". Работа каждого эксперта, его заключения будут учитываться. Возглавляет работу старший эксперт. Обычно это один из заместителей главного врача. О функциях старшего эксперта я скажу чуть дальше, а сейчас подчеркну следующее. Каждый эксперт работает сам по себе, на свою ответственность, без каких-либо коллегиальных обсуждений. Вся организация создаётся не в дополнение к имеющимся коллегиальным органам - комиссиям по летальным исходам или использованию медикаментов, а вместо таких комиссий. Кое-что о коллегиальных решениях и объективности Здесь я должен обосновать тезис о ненужности и неэффективности комиссий и коллегиальных решений в том виде, как они обычно используются в медицинском учреждении. Сходятся члены комиссии, их бегло знакомят с историей болезни, о которой они до того не имели представления, и в устном обмене мнениями вырабатываются выводы. Неэффективно это, во-первых, потому, что большинство участников недостаточно усвоило представленный материал. Во-вторых, в такой комиссии всегда есть кто-то наиболее авторитетный, то есть к нему прислушиваются. То есть, не будь его, тот, кто прислушивается, мог бы высказать другое мнение (или прислушаться к следующему авторитету). Этот психологический механизм означает, что на самом деле коллегиальное решение чаще всего является решением одного человека, самого уважаемого и авторитетного. Но он, уважаемый, не учитывает, что мнения коллег - это всего лишь отражение его собственных суждений. Ему кажется, что его поддержали независимые умы. Не будь их, он, возможно, был бы осторожнее, критичнее к самому себе, а здесь он опирается на коллективную поддержку. Поэтому коллегиальные решения не только не умнее самого авторитетного члена комиссии, но они могут быть ещё и менее взвешенными, более рискованными. Есть противодействующий этому механизм, которым мне приходилось пользоваться при проведении консилиумов. После того, как доложена история болезни, каждому из членов консилиума предлагается молча написать на листке бумаги его предложения (о диагнозе, о лечении, об операции). Потом эти записи зачитываются (начиная с самого робкого и скромного), и лишь тогда наступает черёд обсуждения. Такой порядок исключает давление авторитетов и позволяет заметно полнее использовать коллективный интеллектуальный потенциал. О том, как этот принцип можно реализовать в автоматизированном управлении экспертизой, - в следующий раз.