|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 43 2 августа 2005 г. УПРАВЛЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗОЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Часть 2 В прошлый раз было показано, как в условиях автоматизации обеспечивается объективность отбора случаев на экспертизу. Теперь надо так организовать работу экспертов, чтобы из их субъективных суждений можно было добывать истину. Для этого прежде всего надо получать от них чёткие ответы, которые можно было бы обобщать. Как получить от экспертов чёткие ответы На каждый случай программа печатает для экспертов карту с основными данными о пациенте и о поводе для экспертизы. Поле для заключений разделяется на две части - формализованную и неформализованную. В последней можно писать всё, что угодно и как угодно. А в формализованной части нужно ответить на четыре конкретных вопроса, причем ответы выбирать из приложенных справочников, соблюдая при этом некоторые дополнительные правила.. Первый вопрос - тип дефекта. Вот ответы на него: 1 - дефект документации, 2 - дефект диагностики, 3 - дефект лечения, 4 - дефект тактики. Дополнительное правило состоит в том, что ответ можно дать только один. Если есть дефекты сразу нескольких типов, то указывается лишь самый существенный из них. Словарик этот находится прямо на карте и эксперту достаточно в строке с его фамилией и в графе "Тип" поставить номер ответа. Потом второй эксперт в своей строке сделает уже по своему разумению то же самое. При необходимости в третьей строке таким же манером отразит своё мнение старший эксперт. Но вернемся к первому эксперту. Следующий вопрос - причина дефекта. Их десять. Первые четыре связаны с врачом: грубое нарушение дисциплины, отклонение от медицинских правил, неполноценность сбора информации, недостаточное владение процедурами. Ещё четыре - это дефекты организации (необеспеченность врача необходимыми средствами, отсутствие правил, неполнота правил, дефектная инструкция). Наконец ещё две - это неуправляемые внешние факторы и противодействие пациента врачу. В графе "Причина" ставится номер ответа из справочника. Здесь действует то же правило: можно указать только одну причину дефекта медицинской помощи. Если их несколько, учитывается лишь самая существенная. Третий вопрос - последствия дефекта. Он может не вести ни к каким последствиям либо вести к искажениям информации, сопровождаться нерациональным расходованием ресурсов, создавать дополнительную угрозу для пационта либо прямо причинять ему явный вред. Одну из соответствующих пяти цифр эксперт ставит в графе "Последствия". Наконец, надо формализованно отобразить суть дефектов. Для этого эксперты обеспечиваются справочником из почти сорока наименований: "неполноценная помощь из-за отсутствия медикаментов", "не проведена необходимая консультация", "поздняя госпитализация", "недостаточное внимание к сопутствующему заболеванию", "пропущен срок флюороосмотра" и т.д. В отличие от предыдущего, здесь можно указать любое число номеров, отразить все варианты сути дефектов. Для чего нужна формализация ответов Напомню, что эксперт не стеснён в свободе изложения благодаря тому полю экспертной карты, где можно написать всё, что заблагорассудится. Но как раз это поле представляет наименьшую ценность для управления - оно характеризует не столько сам случай и его оценку, сколько литературные способности автора. Другое дело - формализованные ответы. В них не может быть двусмысленности, неопределённости, к чему все мы склонны в положении судей над своими коллегами. Их можно обобщать, вычислять по ним частоту дефектов разного рода и сравнительную роль разных причин, устанавливать точки приложения управляющих воздействий, а потом следить за эффективностью управления. Но это не всё. Свои определённые, очищенные от уклончивости ответы эксперт даёт только на свой страх и риск, спрятаться за "коллегиальное решение" он не может. Более того, он знает, что по тому же случаю будет заключение второго эксперта и что вообще его экспертная деятельность будет сопоставляться с работой коллег по бесспорным количественным показателям. Никому не хочется выглядеть хуже товарищей. Никто не хочет прозевать дефект, который увидят другие. Очень добрый, "либеральный" человек не захочет оказаться чрезмерно добрым за счёт дела, Строгому критику ни к чему репутация придиры и злюки. Выход очевиден: надо докапываться до истины и только её иметь в виду в своих ответах. Формализация подталкивает именно к этому. Любопытно, что при такой системе экспертизу вполне можно поручать "своим" - заведующему отделением, где наблюдался больной, другим врачам этого отделения и даже самому лечащему врачу, что отнюдь не лишено смысла. Тем не менее, разногласия между экспертами обязательно будут встречаться. Но теперь они в большей мере отразят различия в искренних убеждениях, не искажённых ни преходящими настроениями, ни влиянием авторитетов. Тем интереснее их выявлять, благо делается это легко: сравнение формализованох ответов в одной и той же карте можно поручить медстатистику или компьютеру. И медстатистик, и компьютер отсеют карты с разногласиями и передадут их старшему эксперту. Что означают разногласия между экспертами Обычно эксперты - это заведующие отделениями, заместители главного врача и наиболее авторитетные рядовые врачи. Разногласия между ними означают, что к одним и тем же ситуациям и событиям они относятся по-разному. Значит, в таких ситуациях они дают разные указания и советы тем, кто на них ориентируетcя, кто от них зависит. Различия в установках, различная требовательность руководителей - вот что стоит за разногласиями в экспертных картах. Понятно, что разноголосица в управлении - вред. Этот вред ничуть не меньше от того, что различия в требованиях проявляются не в заявлениях с трибуны, а действуют в каждом конкретном случае, в каждом частном поступке, существуют невидимо. Работа экспертов позволяет снять эту шапку-невидимку. И тут у старшего эксперта появляется важная функция - вникнуть в разногласия. Одними разногласиями можно пренебречь: например, не так уж важно, допущен дефект из-за отсутствия необходимых инструкций или из-за несовершенства инструкции. Другие разногласия носят принципиальный характер. Таковы случаи, когда один эксперт видит причину во враче, а другой в организации, или когда один считает, что последствия ограничиваются тратами ресурсов, а другой говорит об ущербе для пациента. Принципиально разные оценки старший эксперт уточняет, обсуждая их с авторами, противопоставляя их друг другу. Под влиянием обсуждения один из экспертов может изменить своё решение, и разногласие будет устранено (с пользой для совершенствования взглядов на спорный вопрос). Если же каждый останется при своём мнении, эти мнения так и сохранятся в карте, но старший эксперт добавит к ним своё заключение (оно может не совпасть ни с одним из уже имеющихся). Так формируется и накапливается ценнейший материал для характеристики самих экспертов. Общая схема управления экспертизой Как уже говорилось, материал для экспертизы накапливается в базе данных одноимённого программного комплекса. В его первые три раздела данные поступают из внешних, независимых источников, а выборка для экспертов делается автоматически по правилам, которые главный врач не меняет, по крайней мере, полгода. В четвёртый раздел данные поступают из историй болезни, но тоже по правилам, установленным на длительный срок. Из числа экспертов один назначается старшим. Комиссии по разбору летальных исходов, по расходованию лекарственных средств и им подобные упраздняются. Списки на экспертизу формируются автоматически. Делается это еженедельно. Для каждого отобранного случая старший эксперт назначает двух экспертов. На каждый случай, где назначены эксперты, печатается экспертная карта, медстатистик передаёт её сначала одному эксперту, а потом другому. Одновременно печатаются списки отобранных на экспертизу для заведующих отделениями. Они могут заранее познакомиться с соответствующими электронными историями болезни и напечатать истории для экспертов. Эксперт знакомится с тем, что есть о случае в экспертной карте, изучает историю болезни и, по своему усмотрению, беседует с лечащим врачом, заведующим отделением и другими врачами, имеющими отношение к событиям. В его распоряжении и вся база АРМа врача, в которой он может искать аналогичные случаи и получать относящуюся к делу статистику. При обнаружении дефектов это позволяет понять, единичны они или повторяются. После этого эксперт либо указывает в карте, что дефектов не было, либо, если они есть, вносит в неё своё формализованное суждение о типе, причине, последствиях и сути дефекта, то есть проставляет в соответствующих графах номера своих ответов. Наконец, он может в произвольной форме написать в карте всё, что считает необходимым. Теперь карта возвращается медстатистику. Когда карта заполнена обоими экспертами, её просматривает медстатистик: его задача - проверить, нет ли существенных расхождений между двумя специалистами. Если есть, карта передаётся старшему эксперту. Старший эксперт в беседе с авторами попытается уточнить их заключения и устранить мнимые разногласия. Когда это не удаётся, он вносит в карту своё собственное (третье) заключение. Теперь заключения экспертов вносятся в базу данных, причём программный контроль следит, чтобы не было ни формальных ошибок, ни упущений. Описанная схема предполагает, что экспертная карта напечатана на бумаге. Но есть и автоматизированный вариант, когда карта переносится на дискету вместе с небольшой программкой. Эта программка позволяет экспертам уже на своих компьютерах открыть карту и внести в неё свои заключения. Затем дискета возвращается к медстатистику. Специальная функция "Экспертизы" предназначена для переноса заключений с дискеты в базу данных, здесь суждения экспертов сопоставляются автоматически, и при существенных различиях карта заносится в список для старшего эксперта. Такой вариант сегодня реализован в системе для стационара, его недолго перенести и в поликлинику. Что дальше? Дальше надо позаботиться о том, чтобы эксперты своевременно давали свои заключения, и пользваться накопленным богатством как для оценки качества медицинской помощи, так и для сравнительной оценки самх судей, имя в виду, что они - главная интеллектуальная сила учреждения. К этому и перейдём в следующий раз. |