ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 44 9 августа 2005 г. УПРАВЛЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗОЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Часть 3 Итак, объективность отбора случаев на экспертизу гарантирована, заключения экспертов формализованы, независимость их суждений обеспечена, их субъективизм уравновешен тем, что по каждому случаю порознь высказываются два эксперта. Остаётся позаботиться о своевременном получении экспертных заключений и обсудить всё, что можно выжать из обобщения накапливаемых материалов. О задержках с экспертизой "Не откладывай на завтра то, что можно сделать сегодня" - сказано не про нас. Эксперты - это лечащие врачи и руководители, их время поглощает текучка. Экспертиза может подождать, про неё можно забыть. Потому и нужна функция "Задержки с экспертизой". Она выдаёт списки забывчивых. Главный врач наперёд устанавливает в программе срок, за который заключения должны быть сделаны. Обычно это неделя. Те, кто не дали свои заключения к этому сроку, окажутся в списке задержек. Медстатистик напомнит им о долгах, а программа зафиксирует факт опоздания, который учтётся потом, при сравнительной характеристике экспертов. После 2-3 месяцев таких сравнений опоздания прекращаются: то, что всё равно надо сделать, лучше сделать сразу и не выглядеть хуже других. Это тем более достижимо, что времени на экспертизу тратится меньше, чем на участие в заседаниях комиссий. Отчёт и анализ Обобщать накопленную информацию можно за любой отрезок времени. Удобно делать это ежемесячно, при небольших объёмах данных - раз в квартал. Всегда полезно получить выводы за год и сравнить их с предыдущим годом. Здесь интересно всё: ведь речь о дефектах и о том, как относятся к ним старшие и авторитетные сотрудники, в том числе руководители. И отчёт, и анализ составляются отдельно по каждому разделу базы данных (смертность, инвалидность, онкозапущенность). Прежде всего, число автоматически отобранных на экспертизу случаев сопоставляется с числом всех поступлений в базу данных, Процентное соотношение этих величин характеризует широту экспертизы, получившуюся вследствие установок главного врача. Эту широту, конечно, надо соразмерять с фактическими возможностями экспертов. При явной перегрузке экспертов установки можно изменить так, чтобы охват расширить. При обратной ситуации его можно сузить - отбираться будет самое важное, самое выразительное. Далее, сосчитывается число случаев, где найдены дефекты. При неизменных установках снижение доли случаев с дефектами будет отражать эффективность управления. С другой стороны, увеличение этой доли может зависеть от изменения позиции экспертов в сторону большей строгости. Конечно, особенно важны для обобщения дефекты с последствиями для больных и для ресурсов, а из причин - наиболее управляемые, то есть те, что связаны с организацией. Дефекты, зависиящие от личных качеств врачей, тоже интересны, но на них уже обращали внимание раньше, ещё при конкретном разборе случая: тогда врачу и указали на его ошибки, объяснили ему, чего не следует допускать впредь. А вот обобщение промахов в организации, приведших к неблагоприятным последствиям, - это информация для руководителей, прямое им указание на то, где и как надо менять порядки. Ценные ориентиры для руководителей содержатся и в таблице "Содержание выявленных дефектов". На сегодня в ней четыре десятка строк. Каждая - об одном типичном упущении в медицинской работе. Сюда включены неиспользование или неправильное использование разных видов обследования и лечения, несвоевременное контрольное обследование, избыточные назначения, отсутствие преемственности и многое другое. В зависимости от числа случаев в каждой строке главный врач может выбирать приоритеты, уделять первочередное внимание той или иной стороне деятельности учреждения, а в следующем отчёте видеть, удалось ли ему улучшить положение.. Описанная статистика выдаётся не только по поликлинике в целом, но и по каждому отделению. Это соответственно ориентирует заведующих отделениями в их работе с врачами, а главному врачу помогает рационально распределять своё внимание. От месяца к месяцу, от квартала к кварталу отчёты позволяют следить за тенденциями, оценивать эффективность конкретных замечаний экспертов врачам и результаты предпринятых главным врачом организационных мероприятий. А судьи кто? Эксперты - наиболее уважаемые, ведущие сотрудники. Чаще всего это командиры производства. От их позиции, от их взглядов и оценок зависит повседневная работа лечащих врачей. Крайне нежелательно, чтобы эти взгляды и оценки существенно различались. Такие различия надо выявлять и устранять или хотя бы сглаживать. Специальный анализ позволяет это делать на фактическом материале. Очень интересно сравнить экспертов по частоте нахождения дефектов. В анализе для каждого из них указывается процент случаев, в которых не найдено упущений. Различия могут быть существенными, и тогда надо решать, кто чрезмерно придирчив, кто прав, кто слишком снисходителен. До этого, конечно, нужно исключить случайные колебания. Но если различия одинаковы из месяца в месяц, то случайность становится маловероятной. Значит, приходится констатировать стойкие расхождения во взглядах. Сравнение формализованных ответов о причинах найденных дефектов ещё интересней. Один эксперт всю ответственность возлагает на врачей, другой нередко заключает, что коренная причина в том или ином недостатке организации работы, третий часто всё списывает на внешние неуправляемые факторы и на поведение пациента. Кстати, такое списывание - дурной тон, поскольку смысл экспертизы в том, чтобы не оправдаться, а найти недоработки и учесть их на будущее. Наконец, неодинаково оценивают эксперты и последствия установленных дефектов. Есть те, кто чаще других считает, что существенных последствий не было. Для большинства поначалу оказывается непривычным констатировать такие последствия, как напрасная трата средств или искажение информации: не все отчётливо сознают, что заботиться надо не только о данном больном, но и о ресурсах для будущих больных, и о полноценности документации. По-разному понимают эксперты и "ущерб для пациента". Считать ли таким, например, зря потраченное им время или заведомо ненужную инвазивную процедуру? Ответы на подобные вопросы далеко не единодушны. Таким образом, сравнительный анализ работы экспертов позволяет выделить середину и крайности: наиболее строгих и самых либеральных, придирчивых к врачу и требовательных к организации, предельно принципиальных и склонных списывать всё на трудную жизнь. Вспомним, что в спорных случаях на чашу весов бросает своё мнение ещё и старший эксперт. По определению, это должен быть человек, хорошо понимающий, как и для чего функционирует система, принципиальный, но без крайностей. Если это так, своим суждением он поддерживает тех, кто более прав, обеспечивает им большинство. Значит, при удачно выбранном старшем эксперте можно ориентироваться на то, что говорит большинство. А с меньшинством надо работать, надо стараться сделать их позиции менее субъективными и более принципиальными. Тем более, что длы этого есть фактический материал - конкретные экспертные карты и истории болезни. Опора на большинство, основанная на доверии к старшему эксперту, кончено, не бесспорный приём. Но его можно оттенить и ещё одним, более надёжным средством. Программа анализирует все случаи, где один из экспертов не нашёл дефектов вообще, а другой нашёл. Составляется таблица "Эксперты, не нашедшие дефектов там, где другие их нашли". К таблице добавляются (выводятся на экран или печатаются) все соответствующие экспертные карты. В них видно, что именно нашли при оценке случая другие эксперты. Благодаря этому к конкретным разногласиям всегда можно вернуться, увидеть стоящие за ними факты. Конечно, эксперты сравниваются и по числу проведенных экспертиз, и по частоте задержек с заключениями. Впрочем, различия в нагрузке отражают не столько работу экспертов, сколько шкалу предпочтений старшего эксперта: одних он нагружает, других - нет, одним доверяет много, другим меньше. Но это тоже полезно учесть, да и нагрузка каждого не должна пройти незамеченной. Глвное же всё-таки в том, что с помощью комплекса "Экспертиза", помимо его основной задачи, можно эффективно вырабатывать единство взглядов руководителей поликлиники и её отделений на то, что такое хорошо и что такое плохо. О некоторых закономерностях при использовании "Управления экспертизой" Воздействие описанной системы на позиции экспертов чётко проявляется в течение первого года или двух лет её эксплуатации. Оно отражается в ежеквартальной статистике. Сначала заключения "НЕТ ДЕФЕКТОВ" часты, а причины выявленных дефектов усматриваются либо во враче, либо в поведении или тяжести состояния самого больного, либо в неуправляемых обстоятельствах. Общее количество дефектов невелико. По своим последствиям они часто признаются безобидными, по крайней мере, не имеющими отношения к судьбе пациента. Это - констатация исходного умонастроения экспертов. Затем картина меняется. Дефектов обнаруживают больше, их уже редко связывают с самим пациентом и внешними обстоятельствами (дурной тон!). В качестве причин всё чаще указываются организационные факторы. Последствия тоже оцениваются строже и разнообразнее: эксперты обращают внимание на напрасное расходование ресурсов, чаще усматривают в дефектах скрытый или явный ущерб для пациента. Однорвеменно нарастает частота разногласий между экспертами, среди них чётко выявляются очень строгие и очень "добрые". Это означает, что отношение к экспертизе, понимание её задач меняются, что ответственность за свои заключения растёт, но не у всех сразу, не одинаковыми темпами. К концу года положение стабилизируется. На больных вину уже никто не возлагает, среди причин довлеют двк группы - врач и организация, безобидность дефектов констатируется очень редко. Заметно снижается частота разногласий между экспертами. И самое главное - снижается общее количество дефектов: сказываются меры, принимаемые руководителями по результатам экспертизы, тем более, что часто руководители - это те самые эксперты. Наконец, снижение частоты дефектов сочетается с улучшением конечных результатов деятельности поликлиники, с более благоприятным движением диспансерных контингентов. Это получается, конечно, не только из-за рациональной экспертизы, но и благодаря ей тоже. Таким образом, формализация, автоматизация и соответствующая организация экспертной работы открывают новые возможности повышения качества медицинской помощи за счёт внутренних резервов, к числу которых надо отнести и совокупный интеллектуальный потенциал самих руководителей и наиболее авторитетных врачей поликлиники.