ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 47 30 августа 2005 г. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ ДВУХЭТАПНЫЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР НАСЕЛЕНИЯ Мне остаётся описать автоматизацию последней специфической функции поликлиники - массового профилактического осмотра. В этот термин вкладывают разное содержание. Если считаться со значением слов, то речь должна идти о том, что жителей территории или работников предприятия осматривают врачи многих специальностей с тем, чтобы опытные люди выявили наиболее частые хронические заболевания на начальных этапах. Так это и было ещё в 80-х годах. Потом министр решил отличиться перед генсеком и объявил осмотры обязательными везде раз в год. Дело это трудоёмкое, но пришлось его делать, а значит стали делать, как могли и как попало. Назвали это ежегодной диспансеризацией населения, опошлив попутно идею диспансеризации. Потом менялись не только министры, но и вся жизнь, Идея вообще заглохла, оставив от слова "профосмотр" неприятный привкус. Идея не виновата. Она хороша, она верна. Проблема здесь только в трудоёмкости: приходится отвлекать от обычной работы всех "узких" специалистов поликлиники, причём каждый специалист должен посмотреть всех жителей (или всех сотрудников предприятия), чтобы выловить единичные случаи ранних форм заболеваний своего профиля. Если же включать в осмотр не всех специалистов или осматривать не всех жителей, то теряется первоначальный смысл мероприятия. Простой автоматизации учёта тех, кто прошёл профосмотр, здесь недостаточно - надо найти способ более эффективного использования специалистов. Надо направлять к каждому из них не всех, а только подозрительных на наличие соответствующей патологии. Значит, ещё до врача надо сортировать пациентов по каким-то признакам. Надо выделить доврачебный этап. Если его результаты можно будет формализовать, то здесь-то и можно применить технические средства. Алгоритм направления к специалистам Какую информацию можно получить о пациенте, прежде чем направить его к врачам? Во-первых, это результаты лабораторных анализов, ЭКГ и рентгеновского обследования. Во-вторых, это ответы на самые простые вопросы, которые врач может задать любому взрослому человеку о его здороаье без дополнительных пояснений. Располагая такой информацией, нельзя поставить диагноз, но врач вполне может сделать обоснованные предположения о том, надо ли показывать пациента специалистам для квалифицированного обследования и каким именно. Чтобы сделать такие заключения, он перебирает обнаруженные симптомы и ищет их характерные сочетания. Покажу это на примере головных болей. Можно подумать, что зесь прежде всего уместен невропатолог. но при сочетании головных болей с повышенным артериальным давлением врач направил бы пациента к кардиологу или нефрологу. К кому из них прежде всего, он тоже мог бы решить, если есть анализ мочи. Головные боли плюс частые простуды - основание показать пациента отоларингологу, при тех же болях и некорригированном снижении зрения первый необходимый специалист - офтальмолог. Только если нет таких сочетаний, надо начинать с невропатолога. Таких простых правил очень много, но это вовсе не значит, что нельзя все их изложить раз и навсегда. Они не дают бесспорного результата, но это уже дело специалиста: при необходимости, исключив "своё", он сам направит пациента к другому врачу. Если этими правилами воспользовался бы организатор, если бы каждое первое направление соответсвовало бы истине с наибольшей вероятностью, сократились бы и нагрузки на врачей, и маршрут обследуемого. Вопрос в том, как этими нехитрыми правилами воспользоваться. Прежде всего, их надо привести в систему, установить их последовательность, учесть всё разнообразие возможностей - надо составить алгоритм направления к специалистам. Затем этот алгоритм надо автоматизировать, а для этого сначала формализовать используемую им информацию. Как формализовать результаты доврачебного обследования Доврачебное обследование - это, прежде всего, сбор объективных данных: измерение артериального давления, анализы крови и мочи, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ и функциональные исследования дыхания. Оно может проводиться в разном объёме в зависимости от конъюнктуры, может и вообще не проводиться. Но если уж проводится, то его результаты можно формализовать именно для целей сортировки. Для этого на каждого обследуемого заводится анкета - 1 лист, на оборотной стороне которого - пронумерованный перечень из 40 вопросов о результатах обследования. Они сформулированы так, чтобы ответить на них можно было либо "Да", либо "Нет". Например, "Сахар крови выше такой-то величины" или "Патологические изменения на флюорограмме" и т.п. Организатор профосмотра (средний медработник) обведёт кружком номера тех вопросов, на которые можно ответить утвердительно. Теперь для автоматической обработки достаточно знать эти номера. На лицевой стороне анкеты 53 вопроса к пациенту. Это только такие вопросы, на которые может ответить любой взрослый человек вне зависимости от образования и интеллекта. Они касаются только наличия тех или иных симптомов (головные боли, отёки, зуд, частые простуды и т.д., и т.п.). Здесь тоже достаточно обвести кружком номера тех вопросов, на которые пациент отвечает утвердительно. Организация работы на доврачебном и врачебном этапах Итак, всё начинается с того, что пациент заполняет и отдаёт организатору профомотра анкету, а также сдаёт анализы. Когда организатор получит результаты анализов, он ответит на вопросы оборотной сторны анкеты. Темперь в базу данных программного комплекса "Профосмотр" вводятся обведенные кружком номера вопросов, и программа печатает направление, в котором перечислены только те специалисты, визит к которым обоснован имеющимися данными. Эти направления вместе с результатами обследования организатор (или участковый врач) вручит каждому пациенту и укажет ему день обследования. Мало напечатать направления - надо ещё рационально организовать потоки пациентов. С этой целью печатаются три вида списков. Один вид - это списки пациентов, каждый из которых нуждается только в одном специалисте (для каждого специалиста свой список). Второй вид - списки тех, кому нужны два специалиста (для каждой пары - свой список). Третий - все остальные. Эти списки позволяют спланировать работу на врачебном этапе так, чтобы каждый пациент прошёл весь свой маршрут за один день, а участвующие в профосмотре врачи были либо нагружены, либо в определённые дни свободны от этой функции. Каждый специалист, обследуя пациента, фиксирует в направлении свой вывод. Это может быть установленный диагноз, заключение об отсутствии соответствующей патологии с пометкой, что направить пациента всё-таки следовало или наоборот, не было для направления никаких оснований. Кроме того, каждый врач может изменить маршрут пациента - направить его к другому врачу, не указанному в направлении. Всё это, в конечном счёте, возвращается к организатору профосмотра. Все результаты врачебного этапа он вводит в базу данных, в электронную карту пациента. Теперь можно пожинать плоды: составлять списки вновь выявленных больных и передавать их участковым врачам, подсчитывать эффективность осмотра (частоту ненапрасных направлений к каждому специалисту), анализировать причины наиболее частых промахов, сделанных алгоритмом. Некоторые результаты автоматизации профосмотра При описанной методике количество выявленных заболеваний за такую кампанию увеличивается в несколько раз. Это объясняется и лучшей предварительной сортировкой, и тем ещё, что специалисты на профосмотре не перегружаются огромным числом пациентов, не имеющих к ним никакого отношения. Это первый и важнейший результат автоматизации. Второй состит в том, что единая и достаточно строгая методика позволяет сравнивать статистику профосмотров разных групп населения (на разных территориях, в разных цехах и т.п.). Сюда же надо отнести возможность сопоставления результатов последующих осмотров с предыдущими - это ещё один инструмент слежения за состоянием здоровья населения. Наконец, третий результат состоит в том, что в электронной базе данных появляется материал для статистического сопоставления симптомов и окончательных диагнозов. Такое сопоставление позволяет совершенствовать алгоритм доврачебного этапа и наращивать эффективность будущих профосмотров. О том, как перенести идею двухэтапного профосмотра в АРМы врача Упомянутый алгоритм направления к специалистам я разработал совместно с Яном Алексеевичем Горбатовским, руководителем клинического отдела Новокузнецеого института комплеексных пробем гигиены. Первоначально он был проверен на больных, которые лежали в его клинике - раздали им анкеты, а потом обработали их м помощью этого алгоритма. Надо сказать, что Ян Алксеевич - прекрасный кардиолог и пульмонолог, а сверх того - великолепный лекарь, сразу располагающий к себе пациентов. Какого же было наше удивление, когда обнаружилось, что больные, абсолютно доверяющие своему доктору, искренне ему симпатизирующие, утаили от него целый ряд своих заболеваний. Они просто считали, что незачем рассказывать кардиологу и пульмонологу о тех своих преоблемах, которые ниже диафрагмы. Мы сделали тогда вывод, что опрос о симптомах должен быть организован как дело интимное, что пациент должен быть с анкетой один на один. Но из этого опыта следовал и другой вывод: такой опрос полезен даже тогда, когда человек уже лечится у врача. Отсюда было недалеко до решения включить его в перечень функций АРМа врача. Это и было сделано. И в стационаре, и в поликлинике АРМ врача позволяет напечатать анкету, а затем ввести её результаты в базу данных. Алгоритм направления к специалистам здесь несколько усложнён. Во-первых, он учитывает, под наблюдением каких специалистов пациент уже находится, - направления к таким специалистам, естественно, не выдаются. Во-вторых, здесь другое отношение к объективным исследованиям. При массовом осмотре отсутствие того или иного анализа учитывается в ходе рассуждения и только. При обработке ответов в АРМе врача программа требует, чтобы те объективные исследования, которые оказались решающими для вывода, были непременно произведены. Таким образом, функция "Профосмотр" в АРМе врача позволяет получить наиболее полные данные о больном и привлечь к нему всех необходимых специалистов. Некоторые замечания в связи с алгоритмом направления к специалистам Автоматизация решений о направлении к специалистам - самый простой пример автоматизации врачебного рассуждения. Все вопросы здесь поставлены заранее, все ответы получены, путь от ответов к выводам не сложен. Тем не менее, это - автоматизация интеллектуалной деятельности, атвоматизация медицинских умозаключений, принятия решений. То обстоятельство, что составители такого алгоритма в своих взглядах неизбежно субъективны, что они могли допустить ошибки, не должно никого смущать. При использовании алгоритма ошибки не только выявляются, но и фиксируются, поддаются строгому анализу и статистической обработке. Поэтому их не сложно исправить. Зато решения теперь принимаются только на основе имеющихся данных и только по одним общим правилам. Это принципиально меняет информационную ситуацию. Я вернусь к этим вопросам, когда придёт время рассказывать о частных алгоритмов действий врача.