|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 48 6 сентября 2005 г. ЕЩЁ РАЗ ОСТАНОВИТЬСЯ, ОГЛЯНУТЬСЯ... Мы прошли с вами, мои уважаемые читатели, главную часть пути. Он ещё не окончен, но из трёх главных структур, где совершается лечебно-диагностический процесс, две уже рассмотрены. Есть повод оглядеть всё это с высоты нашего сегодняшнего понимания и подвести промежуточные итоги. О традиционной организации лечебно-диагностического процесса Надеюсь, вы согласитесь, что традиционная система себя изжила. Дело не в "писанине", не в том, что врач слишком много времени тратит на рутинную работу с информацией. Главное в том, что добытая врачом информация о больном, о болезни, о назначениях, об эффективности методов лечения, о проблемах, требующих немедленного или отсроченного решения, пропадает. Пропадают сведения, которые необходимы для своевременной и полноценной помощи больному, нужны руководителям учреждения, полезны органам здравоохранения. Это хорошо осознаётся всеми участниками лечебно-диагностического процесса и порождает у них соответствующее отношение к истории болезни и к медицинским отчётам. Медицинская информация в традиционной системе девальвирована. Вакуум кое-как заполняется "интуицией", "внутренним убеждением" и волевыми решениями. Информационная система, в которой информация девальвирована изначально, не может быть основой для управления. Она не может развиваться, приспосабливаться к меняющейся обстановке. Любые новые требования "сверху" или даже модификация старых требований вынуждают к созданию дублирующих документов, требуют, чтобы врач и медицинский статистик выполняли рутинную работу на новый лад, порождают новые виды контроля и новых контролёров, которые неизбежно покушаются на время лечащего врача. Ещё огорчительнее, что ценнейший врачебный опыт, который надо бы обобщать, из которого делать бы выводы на будущее, погибает в курганах нечитабельных историй болезни. Такая система бесперспективна. Она становится тормозом в развитии практической медицины. Электронная история болезни - первый шаг к реорганизации ЛДП История болезни - не "писанина". Ходульное выражение "пишем для прокорора" - пошлость. История болезни всегда была нужна самим врачам: для последовательности и преемственности действий, для накопления и передачи опыта, для осознания задним числом своих ошибок, для новых открытий. Автоматизация может и должна возродить историю болезни в этих качествах. Она способна и должна освободить врача от всего, что можно поручить технике. И не только от "писанины", но и от большинства личных контактов с руководителями, потому что информация о его действиях и проблемах передаётся им автоматически, и они сами могут во всё вникнуть. Взамен автоматизация требует от врача только точности и вдумчивости регистрации своих суждений и действий. Она поднимает уровень работы врача, сосредотачивая его внимание на том, что действительно заслуживает интеллектуальных усилий. Собственно говоря, требования к врачу, связанные с переходом на электронную историю болезни, - это то и только то, чему учили его на студенческой скамье. Автоматизация не вносит в работу врача ни новых понятий, ни даже новых приёмов, если не считать большой новостью буквенную клавиатуру и мышь. Наоборот, она подчёркивает, выпячивает, а порой и возрождает классические клинические понятия: описание статуса и дневники, обход и клинический разбор, акушерский анамнез, факторы риска, осложнения, основной и сопутствующие диагнозы, консультации и контрольные осмотры и проч. Переход от обычной истории болезни к электронной - вовсе не сложный для врача шаг. Его простота и эффективность обнаруживаются очень рано. А его важнейшим следсвием является детальная формализация медицинской информации.. Система управления - следствие электронной истории болезни Когда в истории болезни формализована практически вся информация о больном, решениях и действиях врача, затраченных ресурсах, возникших проблемах и полученных результатах, тогда система управления создаётся если не сама собою, то во всяком случае, легко и естественно, подчиняясь только логике и стоящим перед медициной целям. Это вытекает из следующих двух положений: 1) формализованную информацию можно обрабатывать в любых аспектах, результаты обработки получать за доли секунды и передавать заинтересованным лицам немедленно; 2) электронная история болезни содержит всю информацию, для управления лечебно-диагностическим процессом в стационаре и поликлинике. Первый тезис в доказательствах не нуждается. Второй требует небольших пояснений. Конечно, в истории болезни могут быть пробелы и дефекты. Но они при автоматизации - на виду, они - тоже информация, побуждающая руководителя к решениям и действиям, в результате которых данные будут пополняться и исправляться. Конечно, руководителю нужны ещё сведения о кадрах и штатах, о финансах и о имеющихся ресурсах, но это - информация вспомогательная, да, кроме того, она и без автоматизации, и до автоматизации полностью формализована, и правила обращения с нею просты и недвусысленны. Короче говоря, чтобы на основе электронной истории болезни автоматизировать всё управление лечебно-диагностическим процессом, надо просто чётко сформулировать задачи, которые ставятся перед традиционными формами управления: перед утренним рапортом и конференцией, перед обходом и разбором, перед экспертизой историй болезни и планированием операционного дня, перед анализом работы врачей и перед примированием. И т.д., и т.п. Остальное - дело техники, дело программиста. Но сформулировать задачи должен человек, досконально представляющий жизнь лечебно-профилактического учреждения. Впрочем, сказанного мало. Нужна ещё некоторая доля фантазии. Мало повторить в автоматизированном виде то, что делается без автоматизации. Надо, поставив во главу угла медицинские цели, везде и всюду выискивать, что ещё можно сделать для достижения этих целей, где и как добыть полезные для этого дополнительные данные, о которых до автоматизации даже не помышляли. Надо придумывать, когда и в каком виде их преподносить. Это может не всякий. Это могут либо медики, уразумевшие,что автоматизация может всё, либо программисты, проникшиеся буднями медицины, но не потерявшие к ним критического отношения. Автоматизация = программное обеспечение + организационное обеспечение Автоматизация - это не установка компьютеров на рабочих местах. Это - другой способ принятия решений. Решения теперь должны приниматься только на основе информации, источником которой являются истории болезни. Аморфные устные доклады заменяются чёткими сводками и списками. Наиболее важные проблемы выдвигаются на первый план автоматически. Чтобы вникнуть в проблемы, руководителю не нужно никого расспрашивать, лишь иногда ему необходимы такие уточнения, которые можно получить только "старым способом". Любая проблема всегда конкретизируется, сводится к определённым историям болезни и к определённым сотрудникам. Часть решений вообще предпоределена результатами обработки поступающей информации, подготовлена автоматически. Но чтобы всё это действовало, нужно отменить многие старые порядки и ввести новые. Надо ввести электронную историю как единственный первичный носитель информации, надо запретить кому бы то ни было требовать от врача что-нибудь сверх правильного ведения истории. Надо обязать всех руководителей пользоваться ежедневными и еженедельными сводками как руководством к действию. Надо главной темой ежемесячных совещаний у главного врача сделать результаты ежемесчного анализа. Надо кое-что поменять в работе медсестёр и коренным образом изменить функции медстатистков, отменить ведение многих журналов и существование некоторых комиссий. Надо тщательно познакомиться со всем инструментарием каждого программного комплекса и определить, где и когда применение каждого инструмента является обязательным. Вместо старой организации надо ввести новое организационное обеспечение, такое, которое позволило бы поставить на службу медицине всю мощь автоматизации. |