|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 49 13 сентября 2005 г. ЧТО МЕШАЕТ АВТОМАТИЗАЦИИ Что же мы всё про бедность, да бедность, да несовершенство нашей жизни? Н.В.Гоголь. Мы ленивы и нелюбопытны. А.С.Пушкин. Если автоматизация может так много, как было показано уже в 48 выпусках, если в неё упирается прогресс медицинской практики, то почему она почти не используется? Что препятствует? Ведь о компьютерах для врачей говорят давно, а за пределами медицины они - на каждом шагу. Что мешает применить современные информационные технологии в сфере, которая явно перегружена информацией? Не бедность Вы ещё не успеете произнести поставленный в заголовке выпуска вопрос, а уже раздадутся крики о бедности, о перегруженности врачей и о виновности власти. Такие времена: избыток свободы и недостаток культуры, огромное число охотников "совсем без драки скорей попасть в большие забияки". А лучшего повода, чем здоровье нации, демагогам не найти. Между тем, отечественная медицина не была богатой ни при царях, ни при генсеках, но развивалась и не теряла достоинства. Мне претят попытки политизировать профессиональные проблемы, они не рассчитаны на исправление положения, у них - иные цели, не относящиеся к делу. Кроме того, я по опыту знаю, что ссылки на объективные, внешние по отношению к медикам и программистам причины, - ложь. Никто не исправит положения, кроме нас самих, тех, кто понял, как это сделать, и готов в этом участвовать.. Были бы ссылки на внешние обстоятельства правдой, не стояла бы автоматизация лечебного дела на нуле. С объективными причинами главные врачи умеют справляться: и деньги достают, и аппаратуру, и без кадров не сидят, и бухгалтеры работают за компьютерами, и о телемедицине во многих краях говорят. На объективные причины управа известна: зарабатывать, испрашивать, доставать деньги, доставать аппараты и препараты, распоряжаться, организовывать и реорганизовывать. Иное дело - причины субъективные, та самая "разруха в головах". С ними не совладать ни деньгами, ни приказом. А они-то и есть главное препятствие на пути к совершенствованию медицинской практики. Снобизм Первое препятствие - снобизм медиков, ложное представление о самих себе, убеждение, что медицинская информация настолько огромна, разнообразна и каждый раз индивидуальна, что её нельзя формализовать, нельзя без ущерба для дела подчинить детальным правилам. Не так это. Она, действительно, огромна и разнообразна, но вполне поддаётся анализу и синтезу, как в любой другой сфере деятельности, основанной на правилах. Другое дело, что над этим надо хорошо поработать. Ничего общего с реальностью не имеют представления о каком-то особом "врачебном" мышлении, о неисповедимых путях, которыми врач ведёт больного к излечению. Тем не менее, всё это присутствует в сознании общества и по инерции бездумно поддерживается самими медиками, причём распространяется даже на их внутренние взаимоотношения. Нередко видишь, что лечащий врач убеждён в полной неспособности главного врача вникнуть в его действия, а руководитель и не пытается вникать, если, конечно, не случилось большой беды. Через такие барьеры трудно пробиться мысли, что интеллектуальную деятельность врача можно усилить с помощью компьютера и посредством более совершенного управления лечебным учреждением. Что её можно сделать понятной для стороннего наблюдателя и в немалой мере доступной критическому анализу неспециалистов. Медикам давно пора освободиться от веры в свою особость, в своё принципиальное отличие от других профессий. Ни на чём реально не основанная, унаследованная от шаманов, эта вера мешает правильно понимать себя в окружающем мире, мешает прогрессу. Незнание Второе препятствие - отсутствие у врачей и главных врачей знаний о том, на что способна автоматизация, для чего им она, чего от неё ждать. Печатать, а не писать, перестать заниматься арифметикой - и только-то? Стоит ли для этого огород городить? Создать "банки данных" и делать с ними, что хочешь? А что, собственно, с ними делать и как? Чем это лучше работы с ворохом бумаг на столе? Да и станет ли этот ворох меньше, когда рядом появится компьютер? Не обнаружив ответа на эти вопросы (а где их взять?), главный врач успокаивается: овчинка не стоит выделки, одной заботой меньше. Очень трудно убедить медиков, что компьютер может не только печатать и считать, что он способен выполнять для них и за них множество логических операций и что это хорошо. Совсем не просто внушить им, что средства автоматизации в медицине надо вводить не в дополнение к обычным средствам, а вместо них. Почти невозможно доказать, что автоматизация позволит улучшить результаты лечения и сэкономить на расходах. Медик не склонен к абстракциям. Чтобы согласиться на новшества, ему надо их увидеть, потрогать, поработать в новой системе. Но ведь для этого её надо внедрить. Круг замкнулся. Неосведомлённость медиков усугубляется неосведомлённостью программистов. С кем будет советоваться главный врач, прежде чем принять решение об автоматизации? С программистом, разумеется. Но знает ли тот, что такое деятельность лечебного учреждения (врачей, сестёр, статистиков, заведующих отделениями, главного врача, консультантов, комиссий)? Догадывается ли он, что множество неформализованных сведений в истории болезни можно формализовать? Представляет ли он все информационные взаимосвязи в учреждении - ведь именно их надо автоматизировать сразу после того, как появятся электронные базы данных? Не знает этого программист. Или недостаточно знает. Тупиковые пути Тем не менее, что-то всё-равно делается, какие-то попыткки, хотя бы в угоду моде, предпринимаются. Но какие! Ведь волей-неволей ведущим здесь оказывается программист. Он, конечно, будет спрашивать у главного врача, чего тот хочет. Но как тот ответит, как поставит задачу, если не знает, на что способна автоматизация? Поверхностно ответит. И программисту ничего не останется, как руководствоваться этим поверхностным пожеланием и собственными представлениями о медицине, которые тоже недостаточно глубоки. Как это теперь ни оформляй (предпроектным обследованием, технико-экономическим обоснованием, техническим заданием, техническим проектом или вообще никак), суть останется прежней. Имя ей - поверхностность, ложность целей и фрагментарность задач. Ни главный врач, ни программист, как правило, не относятся к автоматизации, как к мероприятию системному, как к радикальному переходу от одной технологии к другой. Самого представления о лечебно-диагностическом процессе как о процессе технологическом, со строгими детальными правилами, с чёткими взаимозависимостями не существует. Поэтому цели сводятся к частностям, чаще всего к составлению официальных отчётов или реестров для фондов медицинского страхования, причём врачи для этого должны заполнять специальные бумажные или электронные документы. Так извращается идея автоматизации. Характерно, что вошедший в обиход термин "современные медицинские технологии" аморфен, и под ним понимают именно частности. Между тем, очевидно, что на современный уровень надо поднять весь информационный процесс от зарождения информации до всех видов её использования и транспортировки. Поэтому я и предпочитаю термин "автоматизация лечебно-диагностического процесса". Он не исключает работы над частностями, он их предполагает, но только в рамках целостного, всеобъемлющего проекта. То, что делается вне такого проекта, неизбежно станет дополнением существующих способов работы, а не их заменой. Хорошо, если дальновидный руководитель это поймёт и учтёт, принимая решения и ставя задачи. Но откуда взяться дальновидности без соответствующих знаний? В результате, появляются "электронные карты", облегчающие регистрацию пациентов и составление отчётов, но и только. Или вообще историю болезни ведут, как обычно, а время от времени вводят в компьютер те данные, которые важны для медицинской статистики. Делаются АРМы для отдельных специалистов, не сопряжённые друг с другом и, тем более, не связанные с главным врачом. Проблемой подготовки информации для руководителей обычно вообще не задаются ни программист, ни главный врач.. Спору нет, каждая такая разработка выполняет поставленную перед нею локальную задачу, каждая кому-то полезна. Но ведь нужно другое, нужно, чтобы каждый элемент системы был полезен всем, многим, чтобы, включаясь в систему, он обогащал и усиливал работу других блоков системы. Иначе такие разработки - тупик. Они создают лишь впечатление, что используется "современная информационная технология". Того, кто их ввёл, это успокаивает: силы потрачены не зря. Но когда придёт понимание, что нужно нечто другое, эти разработки станут серьёзны препятствием для настоящей, системной автоматизации. Она не сможет включить их в себя, а выбросить жалко: и средства в них вложили, и душу. Со временем, конечно, всё равно придётся. Но со временем. Так безвозвратно уходит время... Леность и нелюбопытность Что же во всём этом внешнего, объективного? "Ученье - свет, а неучёных - тьма", как говаривал герой Аркадия Райкина. Кто виноват, что ищут не то, что нужно, а то, что под боком? Что сплошь и рядом заботятся не о том, как улучшить, а о том как облегичить работу? Ложная цель - мнимый результат. Можно, конечно, валить всё и на власть: не оценивает она работу медиков по конечному результату, по заболеваемости и смертности, по структуре диспансерных контингентов, по своевременности диагностики, по расходованию ресурсов. Не побуждают официальные отчёты добиваться улучшения именно этих результатов. Так ведь отчёты эти медиками же и придуманы. Удобны они, никого не затрагивают. Но и не мешают руководителям учреждений искать. Им ведь ничто не запрещено, у них есть право совершенствовать организацию. Ключевая фигура в автоматизации лечебно-диагностического процесса - целеустремлённый главный врач, а вовсе не министр и не глава департамента. Неужели главные врачи сами, без указаний сверху не способны понять, что именно конечные результаты, - настоящая оценка и оправдание нашей деятельности. Что мешает нам искать средства, которые позволили бы использовать эти результаты, вглядываться в них, ориентироваться на них? Не для отчёта - для улучшения медицинской помощи? Что мешает ставить задачу разработки именно таких средств? Мешает, конечно, рутина. Чтобы её преодолеть, нужно обеспокоиться мыслью, что где-то такие средства должны быть, что при всех нынешних обстоятельствах они позволяют продвинуться в своей профессиональной области, что кто-то уже продвинулся, и надо бы не упустить своё время, реализовать свои возможности. Необходимо профессиональное честолюбие, побуждающее к поиску. Люди, которым "надо больше других", среди организаторов здравоохранени есть. Их мало, но сделать они могут многое. Только они и могут. В 80-е и 90-е годы мне посчастливилось встретить таких и среди главных врачей, и даже среди заведующих горздравотделами. "Даже" потому, что задача чиновника - сохранять, а не переделывать существующий порядок (сегодня все знают, как относятся к чиновникам-реформаторам). Так вот, мне везло: мои системы, где формализация истории болезни уже была, а автоматизации ещё почти не было, привлекли внимание руководителей горздравов Тюмени, Красноярска и Барнаула, а сверх того - главных врачей отдельных учреждений как в этих городах, так и в Перми, Свердловске, Новокузнецке, Новосибирске, Улан-Удэ и Владивостоке. Никто не обязывал их - они сами искали пути совершенствования своей деятельности. Могу назвать два десятка дорогих мне имён, людей молодых, зрелых и пожилых, мужчин и женщин, организаторов начинающих и многоопытных, разных. Их объединяло одно качество - желание улучшить организацию, повысить эффективность управления и видеть результаты своей работы. Вы спросите, где они теперь, мои сотоварищи и их дела? Иных уж нет, а те - далече. Дела частично остались. До сих пор, например, в Тюмени большинство поликлиник использует первоначальные варианты системы, которую я сейчас описываю. Но, повторяю, часть систем ещё не была полностью автоматизирована, а те программы, которые уже были, сдерживались в своих возможностях техническими условиями того времени - дисковой операционной системой и 40 мегабайтами дисковой памяти. Им ещё предстояло развиваться вместе с техникой. Всё это, конечно, совсем другая история. Я хочу лишь, ссылаясь на личный опыт, подчеркнуть: есть в этой среде люди, которые хотят и могут. Именно от них всё зависит. Уровнем ниже - те, кто хотел бы, да не вправе. Выше - уже настоящий мир чиновничества, которому положено быть консервативным. Повторяю - таких мало. И системных разработок - раз, два и обчёлся. Много ли шансов, что эти две редкости встретят друг друга? Системная разработка, долго ожидающая своего заинтересованного, активного пользователя, чахнет, морально устаревает. Энергичный главный врач, не найдя эффективных способов автоматизации, обращает свои силы на другие предметы. На что надеяться7 Нельзя сказать, что "время работает на нас". Оно работает и против нас, поскольку неизбежно появляются несистемные разработки, а они непременно будут препятствовать внедрению системных. И всё-таки, надеяться остаётся только на время. На то, что та малая вероятность встречи целеустремлённого главного врача с полноценной системой автоматизиции - всё-таки вероятность. Она осуществится и раз, и другой, приведёт к прорыву то тут, то там. А дальше проявится эффективность и жизнестойкость самой системы. Рассчитанная прежде всего на врача с его пациентом, рациональная в каждой из своих многочисленных деталей, она приживается прочно. Иными словами, надеяться можно только на само наличие адекватной системы, отражающей существенные потребности медицины и способной к развитию. Значит такие системы надо создавать, внедрять и материалы о них публиковать. Может быть, однажды на них обратят внимание. Вот и всё. "Делай, что должно, и пусть будет, что будет". |