|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 5 9 ноября 2004 г. В прошлый раз последовательное изложение было прервано необходимостью обстоятельно ответить оппоненту, а до этого речь шла об использовании медицинских ресурсов. Не могу изменить привычке перед следующим шагом оглянуться на предыдущий. Много любопытных примеров неразумного расходования сил и средств пришлось мне наблюдать и осмысливать. Кое-чем поделюсь, а потом уж и к новой теме. Зарисовки с натуры …Что это там за рожа! Какие у неё ужимки и прыжки!
Этюд седьмой. «Десятая часть – на ветер»
1976 год. Фтизиопульмонологическая клиника Новокузнецкого ГИДУВа. Доцент Л.П.Чумакова анализировала 642 истории болезни выписанных пациентов. На один случай пришлось, в среднем, 3 нерациональных действия. И это, смею утверждать, в хорошей клинике, с еженедельными обходами профессора и доцента. Подчеркну важную деталь: ошибка регистрировалась только тогда, когда она была показана врачу и тот соглашался, что был неправ.
38% ошибок состояло в избыточном или недостаточном назначении диагностических средств, еще 41% - в избыточном или недостаточном лечении. Итого, 79% всех ошибок относились к использованию ресурсов.
Конечно же, преобладала, избыточность. Мы посчитали стоимость только избыточного лечения и отнесли его к средней стоимости лечения одного больного. Получилось 1:10. Это при нашей пресловутой бедности!
Этюд восьмой. «Каждому ребёнку - ларинголога»
1980 год. Больница Новосибирского Академгородка. Вводится алгоритм «Детская пульмонология».
- Мы всегда показываем ребёнка ларингологу, - заметили мне педиатры.
- Зачем? Нет же ни осложнённой ангины, ни поражений сердца, ни почек.
- Но у нас же клиническая больница!
- Так что ж из этого? Скажите, а когда ваши собственные дети простудятся, вы сами смотрите горлышко или зовёте ЛОР-врача?
- Ну, что вы в самом деле!
1990 год. Барнаул. Автоматизированная система управления функционировала в крупной детской больнице. Анализируя ежемесячную статистику, разнообразную и легко получаемую, я обратил внимание, что в июле вдвое снизилось число консультаций ларинголога. При этом ни средняя длительность госпитализации не возросла, ни исходы ничуть не ухудшилось.
- В чём тут дело? - спросил я врачей.
- Ничего особенного - просто один ларинголог был в отпуске.
- Но это значит, что он вам просто не нужен. Ведь ничего без него не изменилось.
- Так не увольнять же. Тем более, она жена главного врача.
- Да не увольняйте! Но не назначайте лишних консультаций.
- А что она будет делать?
Этюд девятый. «Колоть – и никаких гвоздей!»
1971 год. Новокузнецк. Я, тогда заведующий отделением лёгочной хирургии, прочёл умную статью и объявил ординаторам, что больше мы не будем после операций назначать пенициллин профилактически, а заодно и швы будем вести открытым способом, без повязки. Меня не поняли. Тогда я сказал, что в течение месяца у тех, кого оперирую я, по-моему, а у остальных – по-старому. Трое врачей остались на старых позициях. За мной последовал только Вячеслав Долженков. Нашим пациентам антибиотики широкого спектра не назначались, а марлевая повязка назавтра после операции удалялась и швы просто раз в сутки смазывались иодом. Ничего не произошло, только напрочь исчезли необъяснимые повышения температуры, которые нет-нет да и наблюдались у пациентов второй группы.
С того времени профилактическое назначение антибиотиков стало в клинике дурным тоном. Но сколько же пенициллина, клеола, коллодия и сестринских усилий было потрачено напрасно за предыдущие 17 лет моей хирургической деятельности только из-за неосведомлённости, только из-за ошибочной традиции!
1982 год. Детское отделение больницы Советского района Новосибирска. Заведующая отделением с энтузиазмом ввела у себя раздел «Пульмонология» алгоритма «Педиатрия». Опираясь на него, врачи перестали назначать антибиотики при бронхитах (исключение – дети первого года жизни и случаи с тяжёлой интоксикацией). До этого они, как обычно, перестраховывались, теперь появилась внешняя точка опоры.
1988 год. Тюменская городская клиническая больница. Тот же алгоритм привёл к тому, что число инъекций детям сократилось вчетверо (главным образом, за счёт назначения антибиотиков и витаминов). Можете представить себе удовлетворение медицинских сестёр, особенно если учесть, что тогда не было одноразовых шприцев.
Но ведь всё это означает, что вкатывать, простите, в детские попки вдвое, а то и вчетверо больше препаратов, чем надо по педиатрической науке, – это обычная практика. Причём нет здесь вины врачей – это их беда. Груз ответственности и невозможность всё знать и держать в уме вынуждают к перестраховкам.
Так перестраховки становятся скверной традицией.
Этюд десятый «Экономия»
1985 год. Тюмень. Родильный дом. Обсуждается алгоритм «Роды».
- Зачем же тут и тут – обезболивание? – говорит главный врач, строго следящий за расходованием омнопона.
- Но это же по правилам, изложенным в руководствах.
- Знаете, есть наука, а есть практика. Рожают прекрасно.
В это время в кабинет вплывает дородная акушерка.
- Маргарита Константиновна! Ну что с ней делать? Она же орёт!
Расход обезболивающих у акушеров, по моим наблюдения в роддомах Тюмени, Новосибирска, Барнаула и Улан-Удэ, в среднем, вдвое меньше расчётного, если исходить из длительности родов. То же касается средств профилактики гипоксии плода.
Вообще, акушерство - единственная область, где довлеет не избыточность назначений, а такая вот экономия. Я объясняю это сознанием того, что роды – процесс нормальный, запрограммированный самой природой на хороший исход, Это влияет на психологию врача вопреки акушерской науке.
Вот ещё о роддомах. Вместе с эпидемиологом мы искали пути снижения инфекций. Среди множества факторов рассматривали и обеззараживание рук акушера при пеленании. На этот счёт есть приказ и подробная инструкция Минздрава. Между прочим, там сказано: расход спирта на обработку рук – 5 мл.
Спрашиваю, как это делается.
- Что значит, как? Подают врачу смоченный спиртом марлевый шарик. - Но он же не может впитать 5 мл.
- Так что же, на руки лить или целую салфетку давать? Нам столько спирта не дают.
Помножили число пеленаний на 5 мл. К общему ужасу, оказалось, что на пеленание надо втрое больше спирта, чем расходуется фактически, чем выписывают из аптеки. Ужас прошёл назавтра: заведующий распорядился, чтобы роддомам выдавали то, что им положено по приказу министра.
О ТОМ, КАК ГЛАВНЫЙ ВРАЧ
РУКОВОДИТ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ
Информация, которой главный врач пользуется для управления, его точки опоры - это сведения о потребностях в ресурсах и об исходах лечения. Их единственный источник - лечащие врачи. При заведомой неоптимальности врачебных действий такие сведения неизбежно ведут к ложным представлениям и о потребностях, и о тех результатах, которые можно получать, если бы ресурсы расходовались рационально.
Неудовлетворительна не только информация, но и способы ее получения. О конкретных нехватках главный врач узнает лишь тогда, когда они становятся очень уж острыми. Об избыточном расходовании средств чаще всего не узнает вообще. Сведения о результатах получает в виде официальных отчетов самое большее раз в квартал.
Забота об обеспечении ресурсами и о результатах - мощный стимул к управлению, но эффективных способов управления, гарантирующих рациональность работы каждого врача, каждого подразделения и учреждения в целом, у руководителя нет.
Решения лечащего врача - это решения специалиста. Повседневно вникать в них, искать ошибки, поправлять невозможно. И не только потому, что тотальная подмена врача неосуществима физически и бессмысленна. Руководитель не может быть сведущ во всех областях. Даже в какой-либо одной, близкой ему он все равно оказывается в той же ситуации неопределенности, информационной недостаточности, что и лечащий врач. Пока нет детально разработанных программ поведения врача в конкретных ситуациях, не с чем и сравнивать его действия, кроме как с собственным, тоже ненадежным мнением. Всё ненадёжно, зыбко, спорно.
Исключение составляют только отдельные совсем уж грубые и тяжелые для пациента ошибки. Но они - лишь видимая вершина айсберга, подводную массу которого образуют повседневные и уже незамечаемые несообразности.
"Выход" все тот же - в коллегиальности контроля, то есть в распылении ответственности. Появляются заместители главного врача по разным вопросам, создаются временные и постоянные комиссии, затраты от этого увеличиваются, а эффективность управления, мягко скажем, не очень. Все подряд контролировать не могут ни заместители, ни комиссии, а для прицельного контроля нет надежных способов своевременного обнаружения слабых мест. Но, конечно, то обстоятельство, что ответственность за не самую хорошую медицинскую помощь теперь коллегиальная, снимает тяжесть с души. Тоже важно.
На деле истинное и ответственное управление заканчивается уровнем заведующих отделениями. Здесь, по крайней мере, обеспечена компетентность: обычно заведующие - это наиболее опытные и знающие врачи. Однако сфера их влияния - только свои отделения. Ни взаимодействием между отделениями, ни их связями со вспомогательными подразделениями они не управляют. Это всецело функция главного врача, но, не имея возможности вникать в суть врачебных решений, он вынужден сводить ее только к распределению ресурсов по запросам.
Конечно, хотя бы таким упрощенным воздействием главный врач стремится повлиять на качество медицинской помощи, на ее результаты. Беда в том, что для маневра ресурсами ему приходится довольствоваться информацией о потребностях, заведомо противоречивой, неточной и поступающей только от врачей, то есть из труднодоступного для проверки источника. Серьезному анализу подвергаются лишь отдельные неприятные случаи, делать на их основе обобщения обычно нельзя. Главному врачу остается ограничиваться самыми поверхностными оценками.<
Когда обнаруживаются случаи >неиспользования необходимых и имеющихся в учреждении средств, руководитель побуждает врачей к их более широкому использованию. Однако нет уверенности, что его призывы, распоряжения, приказы будут всеми правильно восприняты. Одни их просто не услышат, другие исказят и будут тратить средства там, где руководитель и не предполагал, третьи не послушаются в силу инерции привычек. Чтобы изменить привычки, необходим хотя бы кратковременный контроль, подкрепляющие воздействия, выявление тех, кто не изменил своего поведения, - на это у главного врача нет ни времени, ни эффективных приемов.
Если врачи сообщают о нехватке ресурсов, руководитель редко ставит вопрос о внутренних резервах, о нерациональном расходовании "дефицита" - побуждать врачей к отказу от ненужных лечебно-диагностических мер труднее и ответственнее, чем к их назначению. При сильном административном нажиме пострадают самые тяжелые больные именно на них сэкономят дисциплинированные подчиненные.
Речь обычно идет не о перераспределении затрат, а об увеличения их поступления извне. Но это вовсе не означает, что новые ресурсы будут обращены именно на тех пациентов, которые в том нуждаются. Новые возможности, новые средства тоже будут потрачены не самым разумным образом, немалую их часть отвлекут на себя перестраховщики.
Получается, что забота о ресурсах не становится заботой о результате. Дай врачам больше - потратят без заметного улучшения исходов, ограничь - пострадают самые тяжелые больные, а сэкономленные средства уйдут не по назначению. Не удается управлять качеством медицинской помощи через ресурсы. Нет надежной связи между ресурсами и качеством медицинской помощи.
Руководителю остается только прямо ориентировать врачей на некоторый результат, на те или иные показатели, по которым учреждение отчитывается. В зависимости от вида учреждения и конъюнктуры, это могут быть смертность, летальность, заболеваемость, длительность больничного листа, длительность госпитализации, структура диспансерных контингентов, частота обострений и рецидивов и т.п. Однако нет ничего вреднее, чем побуждать врача выдать хороший показатель неизвестно каким способом.
Между тем, это повседневная практика. Она порождена необходимостью хорошо отчитаться при отсутствии возможностей хорошо работать. И показатели «выдаются на-гора» нехитрыми и на первый взгляд не очень предосудительными приемами, благо на то есть согласие всех, кто заинтересован в благополучной отчетности. Если ругают за рецидивы туберкулеза (то есть за активизацию процесса у переведенных в 7-ю группу учета), то можно не переводить в 7-ю группу: тогда активизация будет называться обострением, а за обострения сегодня не ругают. Когда фтизиохирургов порицают за послеоперационную летальность, можно самым тяжёлым больным отказывать (кто ж осудит), от операций по поводу туберкулом летальности не будет.. Когда хвалят за выявление множества болезней, можно заполнить на одно заболевание у одного больного несколько статталонов: на само заболевание и на каждое его осложнение. Я наблюдал даже случаи, когда при ОРЗ заполняли талоны сразу на фарингит, ларингт, трахеит и бронхит, Вот была выявляемость!
Так появляются утешительные отчеты и подрывается уважение врачей к факту, к его интерпретации, к терминам, к цифрам. Так искажается медицинская статистика.
|