|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 50 М20 сентября 2005 г. СКОРАЯ ПОМОЩЬ. Приступая к скорой помощи, я должен сделать некоторые оговорки. До сих пор все мои предложения и утверждения основывались на реализованных автоматизированных системах. В скорой помощи это не совсем так. Разработки здесь тоже сделаны для всех этапов лечебно-диагностического процесса от приёма вызова диспетчером до оказания помощи больному и до обработки накопленной информации о всём множестве вызовов. Но автоматизирована только эта последняя функция - обработка множества "карт выезда ССМП". Действия диспетчеров и врачей запрограммированы, но это осуществлено без средств автоматизации - с помощью таких алгоритмов принятия решений, которые изложены на бумаге, точнее, на картах с двухрядной краевой перфорацией. Эти алгоритмы предложены как обязательный инструмент осуществления трёх функций: приёма вызова, направления к больному врачебной бригады и принятия решений о врачебных действиях. Необходимый экскурс в историю вопроса В таком виде система управления скорой помощью была реализована в 1982-87 годах в Новокузнецке, Новосибирске, Барнауле, Перми, Владивостоке, Тюмени, Красноярске, Улан-Удэ и Свердловске (в хронологическом порядке). Она оказалась высоко эффективной. Диспетчеры и врачи принимали свои решения, руководствуясь алгоритмами. Выездные карты сдавались на вычислительный центр (при предприятии, при горздраве, при облздраве), переносились на магнитную ленту и обрабатывались для составления списокв, сводок и отчётов на гигантских машинах тех времен (ЕC-1020, ЕС-1033). О персональных компьютерах ещё долго никто не помышлял. Когда же они появились, конечно, возникла мысль автоматизировать и упомянутые алгоритмы. Но системы работали, а компьютеры ещё долго оставались редкой игрушкой, так что полная автоматизация откладывалась до далёкого будущего, когда компьютер на столе станет не роскошью, а непременным инструментом. Будущее оказалось неожиданно близким, но к тому времени я уже полностью погрузился в автоматизацию для стационара и поликлиники. Мои связи со скорой помощью были утрачены, мои партнёры-"скоростники" пошли каждый своим путём. Но каким бы путём каждый из них ни продвигался, развивая систему управления, в её основе оставались те самые алгоритмы действий диспетчера и врача. Достоверно знаю, что и по сей день эти принципиальные основы моей системы сохранены в Новосибирске, Тюмени и Новокузнецке. Остальное - Бог весть. За пару десятилетий служба скорой помощи претерпевала разного рода реорганизации. То станции объединяли с больницами скорой помощи, то разъединяли. То передавали так называемую "неотложку" поликлинике, то отказывались от этого. Специализированные врачебные бригады то очень серьёзно профилировались, то вводился один-единственный тип такой бригады. Вдобавок, каждый город поступал по-своему. Мне посчастливилось работать с такими главными врачами, которые считали необходимым уже на догоспитальном этапе оказывать больным узкоспециализированную помощь. Соответственно, система, которая сейчас будет изложена, предполагает, что на станции могут действовать бригады следующих типов: линейная (так сказать, общего назначения), педиатрическая, реанимационная, детская реанимационная, токсикологическая, кардиологическая, неврологическая и психиатрическая. Они могут заменять друг друга. Набор этот не всегда так полон, он может быть редуцирован вплоть до двух наименований, до линейных и реанимационных бригад. Но это не меняет главного: поводы к вызову распределяются именно по этим группам, помощь оказывается по этому набору направлений, анализировать работу станции полезно по этим разделам. А то, что два или более разделов поручены одной и той же бигаде, вопрос второй, характеризующий не структуру потребностей в помощи, а наличные ресурсы и принятую организацию. Таким образом, в отличие от всего предыдущего, теперь я вынужден вести рассказ, рискуя вступить в противоречие с не известной мне практикой сегодняшнего дня. Но много ли это меняет? Автоматизации на скорой помощи должна предшествовать формализация информации, алгоритмизация принятия решений и определённые принципы анализу работы. Сложности, суть - в этом. Сама автоматизация - дело техники. Поэтому надеюсь, что тем, кто интересуется скорой помощью, скучно не будет. Есть и ещё один аспект: впервые в качестве самостоятельной задачи будет описан методический подход к алгоритмизации принятия решений. Потом, уже за пределами темы о скорой помощи, этот подход будет развит и доведен до логического завершения - до автоматизации принятия врачебных решений. Итак, приступим. Структурные особенности станции скорой медицинской помощи Станция скорой медицинской помощи - объект своеобразный. Прежде всего он отличается огромными суточными потоками информации. Сотни единиц наблюдения в день, каждый случай - законченный случай. В каждом непосредственно участвуют сразу три человека, принимающие решения: диспетчер, к которому поступает вызов ("диспетчер 03"), диспетчер, отправляющий на вызов бригаду ("диспетчер-эвакуатор") и врач бригады. Над ними, над каждым - не один непосредственный начальник, а два или три: старший врач смены, заведующий подстанцией, а для "узких" специалистов ещё и старший специалист (реаниматор, кардиолог, невропатолог, педиатр и т.д.). В крупном городе станция распределяет свои силы по территории: образуется центральная станция и подстанции. Наиболее оснащённый центр при необходимости оказывает помощь остальным подстанциям своими ресурсами или использует их ресурсы по своему усмотрени. Все нуждаются друг в друге, работа каждого влияет на работу других, всем нужна информация прямо сейчас, для принятия решений. Чтобы она была чёткой, недвусмысленной, легко воспринималась и потом легко обобщалась, конечно, надо её формализовать. Особенности принятия решений диспетчером 03 Во-первых, диспетчер 03 должен сделать предположение о состоянии человека, к которому вызывают врача. Во-вторых, он решает, надо ли отправлять на вызов бригаду скорой помощи. В-третьих, если отправлять, то какую именно и с какой срочностью. Эти ответственные решения принимаются на основании телефонного диалога. Как всякий устный обмен информацией, если он не запрограммирован уставом, как у военных, этот диалог далёк от совершенства, он всегда недостаточно рационален. Заметим, что один из участников всегда встревожен и выдаёт необходимую информацию в соответствии со своим пониманием ситуации и своим культурным уровнем. Тем большее значение имеют те вопросы, которые будут ему заданы, и правильное истолкование полученных ответов. Но диспетчер - не врач, а средний медицинский работник, иной раз - студент мединститута. А был бы и врач - в такой обстановке выяснить за минуту самое главное не так-то просто. Всё это снижает ценность добытых сведений. Существенно повысить её удалось с помощью программированного диалога. Но об этом - позже, а пока заметим, что недостаточная надёжность сведений должна как-то компенсироваться следующим действующим лицом - диспетчером-эвакуатором. Как принимает решения диспетчер-эвакуатор В распоряжении эвакуатора находятся простые ("линейные") врачебные бригады и специализированные (реанимационная, кардиологическая и др.). Он должен решить, какую бригаду послать на вызов. Одновременно поступает несколько вызовов - надо определить приоритеты. Необходимой бригады может не быть - надо решить, посылать ли вместо неё другую бригаду и какую именно, или ждать, пока освободится та, которая необходима, или просить помощи у Центра (либо у других подстанций), либо даже отозвать с менее важного вызова только что отправленную бригаду и послать её на более важный и срочный. В той информации, которую передал диспетчер 03 (адрес, возраст и повод к вызову), нет достаточных данных для принятия таких решений. Есть только общий сигнал о бедствии. Конечно, иной раз эвакуатор примет решение, руководствуясь своими догадками и интуицией. Но в большинстве случаев он просто отправит на вызов линейную бригаду, приберегая ограниченные специализированные ресурсы. Линейная бригада либо окажет помощь, либо запросит себе в помощь специализированную бригаду. Результат понятен. Во-первых, к больным, требующим специализированной помощи, эта помощь поспеет только после того, как на разведку приедет линейная бригада. Во-вторых, линейные бригады нагружаются не только своими собственными задачами, но и задачей разведки. Так как и число линейных бригад тоже ограничено, это означает, что время от времени и они будут выезжать с опозданием. Когда удалось повысить информативность данных, получаемых диспетчером 03, стало возможным посылать специализированные бригады сразу, без разведки. Линейные бригады разгрузились, а специализированные стали приезжать раньше. Последнее влечёт за собой ещё один результат: раньше приехали - лучше помогли, быстрее вывели из тяжёлого состояния, раньше освободились для следующего вызова. Как принимает решения врач скорой помощи В условиях скорой помощи решения и действия врача имеют специфический характер. Во-первых, здесь важно правильно распознать не столько диагноз, сколько синдром, то неотложное состояние, которое развилось (а оно может иметь причиной разные диагнозы). Задача врача здесь сводится к преодолению этого состояния. Разнообразие картин, с которыми он имеет дело, меньше, чем у врача стационара или поликлиники, а задачи уже. Зато он должен получить результат немедленно, довести дело до завершения в ближайшие минуты или немногие часы, сам, без консультаций и консилиумов. Помимо обычных для любого врача диагностических и лечебных выводов, врач скорой помощи решает ещё вопрос о том, оставить ли пациента дома или транспортировать в больницу, а если транспортировать, то куда. На все решения ему отпущены минуты, все решения принимаются в условиях значительного эмоционального напряжения. Наконец, он всегда передаёт свою работу другому врачу: либо врачу другой бригады (например, линейный врач - кардиологу), либо врачу стационара, либо, если больной оставлен дома, информация о нём будет передана назавтра участковому врачу поликлиники. Это значит, что его работа всегда оценивается другими врачами. С позиций информационного обеспечения эти особенности важны. Выведение из неотложного синдрома - это всегда определённый комплекс лечебных мер, затем несколько минут ожидания эффекта, затем следующий комплекс лечебных мер, затем решение вопроса об оставлении пациента дома, транспортировке его в стационар или о вызове другой специализированной бригады. Для каждого синдрома все такие шаги можно заранее описать. Ограниченное число неотложных синдромов всё равно слишком велико, чтобы держать в уме все их существенные варианты, но вполне обозримо для того, чтобы изложить их в компактном справочнике, шаг за шагом, в виде алгоритма действий врача. Об особенностях статистики, получаемой на станции скорой помощи Информация о работе бригады скорой помощи своеобразна. Здесь есть многое из того, что мы знаем о работе других врачей: первоначальный повод, пол и возраст больного, окончательный диагноз, лечебные мероприятия, исход. Но есть и информация специфическая. Таковы район города, где происходили события, больница, куда транспортировали пациента, результат транспортировки (принят, отказ, смерть в пути), а главное - точки на оси времени и интервалы между ними. Это время поступления вызова и время передачи его бригаде, время выезда и время прибытия к пациенту, начало и окончание транспортировки, освбождение бригады, время получения следующего вызова по рации или возвращения на станцию. Почти всё это - числа, доступные машинной обработке. Чрезвычайно важные заключения может дать такая обработка и за каждые сутки, и, тем более, за месяц и квартал. Нагрузка бригад, своевременность выезда и доезда, взаимоотношения с медицинскими стационарами, структура заболеваемости, требующей скорой помощи, её посуточная дианамика, её распределение по районам города, степень достаточности специализированных ресурсов и точности их использования и много чего ещё. Без автоматизированной обработки это информационное богатство пропадает. |