ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 53 11 октября 2005 г. УДИВИТЕЛЬНОЕ - РЯДОМ (отвлечения на злобу дня) Несколько сильных впечатлений за истекшие 2 недели побуждают меня опять прервать последовательное повествование. Во-первых, это конечно, инициативы Президента, касающиеся первичного звена здравоохранения. Во-вторых, мне довелось непосредственно пообщаться с руководителями солидных разработок в области автоматизации работы врача и сопоставить свои решения с подходами компетентных специалистов. Было над чем поразмыслить. Этим и поделюсь. Об эффективности первичного звена здравоохранения Замечательно, что зарплата участковых врачей существенно увеличится. Отлично, если улучшится их оснащённость. Но ни то, ни другое вовсе не означает, что станет лучше пациентам. В самых первых выпусках этой рассылки я уже показывал: ни интеллектуальные, ни материальные ресурсы здравоохранения нельзя полноценно использовать без модернизации управления лечебно-диагностическим процессом. Первичное звено - это не просто участковые врачи, не отдельные должности. Это две структуры: поликлиника (а в ней ещё "узкие" специалисты, лаборатории, лечебные и диагностические кабинеты) и станция скорой помощи. Структуры большие, со сложными внутренними взаимосвязями и взаимоотношениями. Качество медицинской помощи пациенту зависит прежде всего от того, как эти взаимосвязи осуществляются. Без автоматизации они осуществляются плохо. Настолько плохо, что это ощутимо сказывается на тех самых конечных результатах, о которых, наконец-то, громко заговорили: на заболеваемости, на численности и тяжести диспансерных контингентов и на смертности. К сожалению, ни об автоматизации, ни вообще о совершенствовании организации в связи с повышенным вниманием власти к здравоохранению не говорят. А ведь упомянутые взаимосвязи будут и дальше усложняться. Новые деньги повлекут за собой дополнительный контроль за их использованием. Организаторы, а также страховые фонды и компании волей-неволей будут изощряться и требовать от врачей новых отчётов. Достаточно вспомнить, как это было при вводе закона о льготах. Была бы тогда электронная история болезни - АРМы врачей взяли бы все проблемы контроля на себя. А так пришлось наращивать писанину, ставить компьютеры и вводить отдельные программы только для автоматизации выдачи рецептов! Нет понимания коренной проблемы медицинской практики - информационной проблемы. Удивительно! Должна же бросаться в глаза эта отсталость от других сфер обслуживания населения. Ну, представьте, что уберут компьютеры из билетных касс, кассиры будут искать свободные места в телеграммах, которые им посылают идущие поезда с предпоследней станции, и вручную заполнять билеты и свои журналы. А проводники будут сличать паспортные данные с тем, что торопливо написал ручкой кассир. Пассажиры скопятся в очередях, поезда будут уходить полупустыми. Но ведь именно это происходит в медицине: больные не получают всей необходимой помощи, врачи не используют полностью свои способности и имеющиеся ресурсы. Приходится признать, что люди способны не видеть очевидного, не воспринимать того, что у них перед глазами, даже тогда, когда это необходимо позарез. Не смотрят, не видят, но зато в административном усердии судорожно изобретают. Один губернатор, с подачи Президента озаботившись здравоохранением, в интервью местной газете поддержал идею настраивать больных против врачей: ввести обязательные анкеты, где пациент может указать, какое из средств лечения и обследования он посчитал ненужным, и потребовать деньги обратно. "Больной, особенно хроник, лучше врача знает, что ему надо!" - это цитата, хотите верьте, хотите нет. Народ, понятно, обозвал эти анкеты "листками удовольствия" или совсем двусмысленно - "листками удовольствия больного человека", а медикам не смешно: фонды и компании медицинского страхования потребовали, чтобы к реестрам пришпиливали пачки таких удовольствий. И ведь не только составлять будут эти пачки, но и проверять их, и сличать с реестрами, и применять санкции. То-то будет весело, то-то хорошо. К моей рассыылке описанный анекдот не имел бы отношения, да только именно в этом областном центре в 90-х годах было показано на материалах всей поликлинической службы города, что автоматизация лечебно-диагностического процесса существенно снизила смертность населения. Но сменился в 1998 году заведующий горздравотделом, новый руководитель перестал считаться с поступающей к нему для принятия решений информацией и начал преследовать всех, кто активно сотрудничал с его предшественником. Команда сменилась, смертность возросла. Опыт бесценный - с надёжностью эксперимента показана роль автоматизации в медицинской помощи населению областного центра. Не осознали этого эксперимента ни те, кто был внутри него, ни новые руководители здравоохранения, ни мэр города, который когда-то вместе со мной радовался результатам, а потом спокойно наблюдал, как результат в его городе был утрачен, ни тот услужливый дурак, который нынче подсказал губернатору, как "попасть в струю". Вот и ещё пример. В одном краевом центре 13 или 14 лет используется автоматизация в поликлинике, обслуживающей 70 тысяч жителей. Получены стабильные результаты, начмед успешно защитила диссертацию, удивила заезжих американцев, была приглашена в США, побывала там, познакомилась с организацией, убедилась, что у неё - лучше. Но соседи этого не видят, горздрав этого не замечает. Давний руководитель вычислительного центра крайздрава знаком с этой поликлиникой, ходил по ней, удивлялся, положительно отзывался, но ничем ей не содействовал. Вероятно, не вспомнит о ней и сейчас - он теперь важный политический деятель края. Никого не виню, ни на что не жалуюсь. И уж, конечно, не встаю в ряды тех, кому не стыдно стонать и всем сообщать о своём бессилии. Всего лишь признаю факт: удивительным образом человек способен смотреть в упор и не видеть. Чего-то и я не вижу и не слышу. Например, начисто лишён музыкального слуха. Чего ещё? Но вот важный момент: умный и деятельный человек с вершины государственной власти обращает внимание на запущенность первичного звена здравоохранения, говорит о наболевшем, говорит дело, посылает сигнал. Кому посылает? Только тем, кто способен услышать. И ответить действиями, а не живописанием трудностей или изобретением чепухи. Если способные и деятельные ничего не сделают, новое, необходимое сделано не будет. И мы же упрекнём руководителя государства в пустых словах. Услышьте, кто спосбен слушать. Действуйте, кто способен действовать. Повторюсь. Прекрасно, что врачи получат достойную зарплату. Отлично, если в поликлиники придёт современное оборудование. Чтобы то и другое благотворно сказалось на пациенте, нужно поднять на современный уровень управление. Что нужно для этого? Автоматизировать лечебно-диагностический процесс. Как? Системно, от врача и медсестры до главного врача и гор- или райздравотдела. Не вводя при этом ни новых должностей, ни новых функций, сохраняя и возрождая все организационные приёмы, выработанные до нас медицинской практикой. Откуда возьмётся искомый результат? Из внутренних резервов. Врачи работают неодинаково. Различия между ними бывают огромными: в своевременности и точности диагнозов, в правильности лечения, в использовании консультаций, госпитализации, санаторного лечения. Одни не делают всего, другие тратят лишнее. Автоматизированное управление позволяет подтянуть всех на уровень лучших и соответственно улучшить совокупный результат. Информационные медицинские системы или системы управления? А вот и второе сильное впечатление. Оказывается, даже те медики, которые увлечённо и серьёзно работают над автоматизацией, вовсе не едины в целях. Мне представлялось очевидным, что работу с информацией надо совершенствовать для того, чтобы помочь врачу не допускать ошибок, действовать в соответствии с правилами медицины, своевременно поправлять его, помогать ему, обеспечивать его, то есть управлять, что именно для этого надо и его самого, и его руководителей обеспечивать адекватной информацией. Куда там! Далеко не для всех это очевидно. Из уст уважаемого руководителя одной из разработок я своими ушами услышал, что, когда информационная система снабдит врача всеми сведениями, контрольные функции заведующего отделением и главного врача отпадут. Тогда можно будет "избавить врача от административного давления и сократить административный аппарат". Поразительно! Разве врачи не разные?Разве самый хороший врач не ошибается, не заблуждается? Разве не верно, что один ум - хорошо, а два -лучше? Разве отпадают задачи обучения молодых врачей, рационального распределения ресурсов, внедрения новых методов? А если не отпадают, то как их решать без средств контроля и управления? Если слова "администрирование" и "бюрократия" в наши смутные дни приобрели негативный оттенок, это ещё не значит, что анархия - мать порядка. А уж заведующий отделением и главный врач - вообще не чиновники, а опытные специалисты. Им доверены не бюрократические функции, а именно руководство специализированными видами деятельности. Но факт остаётся фактом, как ни поражайся. Слово "управление" вовсе исчезло не только из речи моего уважаемого собеседника. В печати, в Интернете, на конференциях возобладал термин "МИС" - медицинские информационные системы. Термин бессодержательный: ни цели он не отражает, ни средств. Всякая работа многих людей с информацией - информационная система. Рукописная история болезни, листы назначений, списки, выписки, больничный архив, отчёты, способы работы с бумагами, рутинный документооборот, - что же это, как не выработанная исторически медицинская информационная система? Мы же сегодня имеем в виду автоматизацию. Значит, так и надо говорить, чтобы отличить новое от старого. И к этому новому мы прибегаем не в угоду моде на компьютеры, а потому, что старыми способами эффективно управлять уже не удаётся. Были бы хороши результаты, не нужны были бы компьютеры. Но отклоняемся мы от нашей цели, от хороших результатов. Надо лучше править, лучше управлять. Только для этого и понадобились новые средства. Так их и надо называть: автоматизированные системы управления. Говорят, имя, данное человеку, влияет на его судьбу. Можно в это верить, можно усомниться. Но нет сомнений, что в научной или в конструкторской деятельности термины имеют прямое отношение к осмыслению задачи, к пониманию, к взаимопониманию, от которого зависит объединение усилий, плодтворность работы. Все умозаключения основываются на смысле терминов. В конце концов, надо правильно ориентировать пользователя. Если мы делаем автоматизированную систему управления, то он, приобретя компьютеры и программы, вправе ожидать, что они приведут его к цели - к улучшению конечных результатов диагностики, лечения и хозяйствования в больнице. Не будет этого - систему надо забраковать. Другое дело, если продукт называется "МИС". Компьютеров в этом названии нет, но это ещё не беда - они, конечно, "в уме". А вот предназначение системы каждый может понимать, как хочет. Вполне можно ограничиться тем, что система информирует. Как, для чего - не важно, было бы побольше данных. Как узнать, выполняет ли она свою задачу? Очень просто - подсчитать объёмы сведений (количество слов, документов или бит). Всё. Все довольны - объёмы непременно увеличатся. А как изменится качество медицинской помощи - бог весть, за это МИС не в ответе. Нет при таком подходе настоящих критериев эффективности. Значит, такие МИС не будут иметь внутренних стимулов к совершенствованию. Говоря о совершенствовании, я имею в виду содержательную сторону системы, то, с чем имеют дело врачи и руководители лечебных учреждений, удовлетворение их профессиональных потребностей. Если назначение системы - управлять движением к цели, то всегда ясно, что ещё надо сделать в программном продукте, а чего делать не надо. Если же предназначение - информировать обо всём вообще, ориентиры для совершенствования исчезают. Разумеется, это ничуть не мешает развивать техническую сторону программного обеспечения. И тут возникает ещё одна удивительная коллизия - принципиальные споры о том, как технически осуществлять задачи, которые медики ставят перед программистами. О постановке задач и технической стороне автоматизации Если ставится задача управлять лечебно-диагностическим процессом, необходим тщательный анализ этого процесса, его технологии, учёт велкого обилия деталей и множества ситуаций, возникающих в его реальном течении, в стенах медицинского учреждения. Сверх того, надо эти детали и ситуации согласовывать с принципами медицины, с общими правилами и со здравым смыслом. На всё это способен только опытный врач, не программист. Но и в программировании этот врач должен разбираться, понимать его возможности, ориентироваться на них при постановке задач и при проверке работы программного продукта. И, конечно, он должен посвятить постановке задач много сил и времени. Редкое сочетание условий. С другой стороны, такая постановка требует и от программиста большого труда, изощрённых усилий, фантазии, проникновения в жизнь больницы и поликлиники. Здесь ведь не только учёт и подсчёт данных да составление из этих данных выходных документов. Здесь множество логических процедур, отражающих правила поведения врачей, их работы с пациентом, их взаимодействия между собою. Здесь - тонкая информационная специфика медицины и организации здравоохранения. Не всякий программист справится с такой задачей. Неудивительно, что хороших постановок медицинских задач - поискать. Хороших программистов, к счастью, немало. Но берутся они за те постановки, которые им чаще всего предлагают: помочь врачу заполнить историю болезни, составить отчёты, передать информацию всем заинтересованным лицам. Не так уж это сложно, а творческие силы требуют выхода. Вот и стремится хороший программист демонстрировать в своём детище новейшие средства даже тогда, когда это никакой необходимостью не вызвано, когда это сводится к информационному шуму. Появляются избыточные иконки и пиктограммы, экран заполняется несколькими окнами, делаются разные добавления (например, "календарь врача", обращение из истории болезни к Word и Excel, помещение в историю болезни фотографии пациента и проч.). Непременным предварительным условием объявляется использование сетей, а там уж и паролей, цифровых подписей. Новые программы делают уже самыми новыми средствами программирования, под компьютеры последних поколений с их возросшими ресурсами. Помимо спорных деталей и явных излишеств, здесь есть и полезные вещи, и те, что понадобятся не сегодня, но в отдалённом будущем. Однако ни они, ни, тем более, различные украшения никак не компенсируют неполноту постановки медицинских задач. Между тем, увлечённые разработчики (и медики в их числе) начинают ставить во главу угла именно технические моменты. Я увидел это со всей резкостью, демонстрируя коллегам ту работающую систему, которая описана в рассылке. Никто не спорил с её эффективностью. Все оценили её полезность для врача, заведующего отделением и главного врача. Все подчеркнули простоту и понятность интерфейса. Одна солидная компания пожелала перенять у меня всё, что касается конкретно работы врача. И в то же время моих собеседников страшно смутило, что программы выполнены на языке, который уже "не имеет будущего", что у меня предусмотрена не только работа в сети, но, сверх неё, перенос информации с компьютера на компьютер с помощью дискет. Даже последнее недоразумение мне не удавалось устранить. "Как это - через дискеты? Отсталость!". А то, что сети далеко не везде, что сети способны выходить из строя, что Россия велика и в ней множество разнокалиберных больниц и больничек, что в этих условиях программы должны быть гибкими, требовать минимум ресурсов и быть устойчивыми ко всему, что характеризует российскую действительность, - всё это, горячо мною высказываемое, не доходило до адресатов. Конечно, от вопроса об использовании современных технических средств нельзя так просто отмахнуться. Но что значит "современные"? Ещё пару лет назад Windows 98 числилась современной, теперь уже нет. Недавно мой винчестер в 3 гигабайта казался огромным, сегодняшний минимум - 30. Темпы совершенствования техники не убывают. Вот только отсюда не следует, что надо каждые два года переделывать программный продукт. С того момента, как ресурсы техники позволяют полностью решать поставленные перед программой задачи, "пересадка" её из одной среды в другую теряет смысл. В самом деле, если программы устойчиво работают на машинах с Пентиум 2, Windows 98 при 64 Kb оперативной памяти, если скорость взаимодействия с пользователем при таких условиях не отличается от взаимодействия людей в обычной беседе, если любая выходная форма выдаётся за считанные секунды, если ресурсов жесткого диска хватает на 100 лет, если программы работают и в сети, и без сети, то зачем предъявлять к технике и программной среде формальное требование быть "на уровне"? Мы ведь не о модах говорим, которые меняются каждый год и каждый сезон, а о производственном процессе. Здесь нужны только комфортные условия для пользователя, Если они обеспечены, надо остановиться, как бы стремительно ни развивалась техника. На этот счёт есть прекрасная формула: "необходимо и достаточно". *** Совсем не хочу, чтобы тот, кто со мною согласится, сделал из изложенного пессимистические выводы. Да, на сигнал Президента каждый отзовётся в меру своей испорченности, и чиновники проявят то самое "звероподобное рвение", о губительности которого ещё древняя летопись пишет, и многое не будет сделано, и ожидания окажутся завышенными. Но это лучше, чем никаких ожиданий. Кто-то дельный ободрится и сделает свой шаг. Да, начинаются споры между теми, кто делает одно дело, разногласия в стане единомышленников (они же - конкуренты). Но это означает, что вопрос "Зачем автоматизировать?" будет уходить в прошлое - на повестке дня встаёт вопрос "Как автоматизировать?". Это - шаг вперёд. И не беда, если уже сделанную жизнеспособную систему не узнают сразу только потому, что она - в немодных одеждах. Да, вокруг полно несуразиц и нелогичностей. Но жизнь изначально лишена логики. Логику в неё вносят деятельные люди. Ищут, упираются в тупики, метят их и снова ищут, открывая, наконец, перспективы. Очень редко открытия появляются как озарения, обычно - после долгих поисков на ощупь. И понимание, и решение проблем приходят только в результате упорной творческой работы внизу. Сигналы сверху, административные решения, умные и не очень споры - только следствие этой работы, её верное или искажённое отображение. Так что, что бы там ни было, дело надо делать, господа!