|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 55 25 октября 2005 г. После двухнедельного отвлечения на вопросы о способах разработки систем, я возвращаюсь к проблемам скорой помощи. Напомню: мы подчинили строгим алгоритмам диалог диспетчера 03 с человеком, вызывающим скороую помощь, и решения диспетчера-эвакуатора, а также детально формализовали карту обслуживания вызова, которую заполняют сначала диспетчер, потом врач, а в конце - опять диспетчер. Это позволило получить информацию о деятельности станции скорой помощи в таком виде, который допускает автоматическую обработку. СКОРАЯ ПОМОЩЬ. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ Учтите одну особенность станции скорой помощи: здесь каждый вызов - законченный случай, по которому можно делать выводы. В городе среднего калибра каждый день - 500, тысяча и больше таких случаев. Невероятно, но факт: эта огромная информация о деятельности станции скорой медицинской помощи помощи используется очень поверхностно или вообще остаётся необработанной, не используется. Между тем, она может надёжно характеризовать и каждого врача и руководителя станции, и особенности организации дела. И не только. Картина, которая вырисовывается из данных станции, - это одно из лиц города. Она ежедневно отражает если не его здоровье в целом, то уж во всяком случае его самочувствие. К сожалению, на это выражение лица обычно не обращают внимания. Ориентиры, на которые традиционно опираются в оценке работы диспетчеров и врачебных бригад, поражают свой скудостью. Это время выезда (если оно больше 4 минут - это плохо), время доезда (если оно более 15 минут - плохо), а также летальные исходы - до прибытия бригады и в присутствии бригады. Остальное - это нагрузка, общее число выездов и среднее число выездов на каждую бригаду. Может быть, я отстал от жизни, однако в числе официальных отчётных форм, которые существенно менялись в 1996, 2000 и 2002 годах (были специальные приказы Министра и постановления Госкомстата), отчётов ССМП не было. О традиционных критериях работы станции скорой помощи Что могут дать для управления перечисленные критерии, что можно предпринять на их основании? Опираясь на нагрузку, можно оправдывать неудачи и добиваться увеличения числа бригад. Всё. Сроки выезда (превышение 4 минут) ни о чём не говорят. Вызов к взрослому с высокой температурой может подождать и больше, поводы "Травма" или "Без сознания" требуют сокращения и этого срока. Время доезда говорит вообще не столько о работе бригды, сколько о распределении подстанций по городу и о качестве дорог. Что касается летальных исходов, то я наблюдал совсем странное положение, когда "смерть до прибытия" считалась чем-то не имеющим отношения к станции и во внимание брались только летальные исходы, наступившие уже по прибытии бригады. Как, почему это может быть? У меня есть только два объяснения. Одно состоит в том, что рассчитывать показатели, действительно отражающие всю механику деятельности станции, можно только в условиях автоматизации. Автоматизации на большинстве станций нет, и официальные отчёты не могут на неё рассчитывать. Второе объяснение и того проще: разнообразные ориентиры нужны только в ситуации выбора, когда можно поступить либо так, либо иначе. А в обычных условиях этого выбора нет. Специализированные бригады надо беречь, доверять произвольным телефонным разговорам нельзя. Вот и приходится поступать стереотипно: посылать линейную бригаду, а уж она решит на месте, нужен ли специалист. То, что при такой системе специализированная помощь всегда будет оказываться позже, только второй бригадой, - это "другой вопрос"... Так что пусть как можно быстрее выезжат линейная бригада, чтобы уложиться в искомые средние показатели - 4 и 15 минут. При этом ограниченность ресурсов всё равно оправдывает опоздания, в том числе и те, при которых констатируется смерть до прибытия бригады. "Мы не можем отвечать за конечные результаты", - сказал мне в 1987 году главный врач Московской станции скорой помощи. И этим сказал всё. Но положение радикально меняется с вводом алгоритма "Диспетчер 03" и появлением возможности посылать на вызов специализированные бригады сразу, без разведки. Именно это имели в виду два замечательных новокузнецких организатора, когда предложили мне поработать в соответствующем направлении. Один из них - Анатолий Захарович Виноградов - был главным врачом станции, другой - Юрий Михайлович Янкин - его заместителем, отвечающим за специализированную помощь. Они не хотели мириться с абсурдным положением. Как их идея была реализована, я уже рассказывал. Для чего нужны показатели Показатели нужны, чтобы за деревьями увидеть лес. Чтобы наилучшим образом использовать имеющиеся ресурсы: добиваться наибольшей скорости в оказании помощи и наибольшего соответствия этой помощи фактическим потребностям каждого пациента. Эти результаты должны сочетаться. Нельзя во имя скорости посылать какую попало бригаду, нельзя и непомерно долго ждать того, кто нужен. Конечно, оба искомых результата зависят от количества и структуры бригад и от того, как размещены подстанции по территории города. Значит, анализ данных должен обнаруживать эти зависимости. Он должен давать основания для соответствующих стратегических решений: как и где увеличивать число бригад, где открывать новую подстанцию. Но ещё важнее применить анализ для решений оперативных, для улучшения работы в предлагаемых обстоятельствах, при наличных условиях. Результаты в немалой мере зависят от того, как используются уже имеющиеся ресурсы, как работает каждый из тех, кто принимает решения. Это значит, что надо иметь возможность характеризовать работу каждого диспетчера и каждой врачебной бригады, сравнивать их между собою. То же самое надо делать и в отношении старших врачей смен, старших специалистов, заведующих подстанциями. Показатели должны быть ориентированы на выявление отстающих, на распознавание причин отставания, на мобилизацию внутренних резервов. Есть и ещё одна задача: нагрузка станции и структура этой нагрузки отражают в своеобразном свете состояние здоровья населения, его колебания, некоторые его проблемы, связанные с работой поликлиник и стационаров. Эта информация может быть полезна горздравотделу для воздействия уже не на станцию, а на другие лечебные учреждения, с нею взаимодействующие. Далее, именно статистика скорой помощи раньше, чем какя-либо другая, отражает начало эпидемии гриппа или вспышки кишечных инфекций на той или иной территории. Наконец, данные скорой помощи могут пригодиться и другим городским властям: привязанные к районам города, они дают сравнительную характеристику этих районов по ряду хозяйственных факторов, имеющих отншение к здоровью жителей. Таковы, например, залповые выбросы промышленных предприятий, влияющие на сердце, бронхи и лёгкие. Сюда же относится борьба с гололедицей, имеющая прямое отношение к частоте переломов. Таковы же освещённость улиц (частота криминальных травм) и телефонизация территории (время, которое тратится на вызов скорой помощи). Можно сказать, что связи здесь очевидны и без подсчётов. Это верно. Но подсчёты позволяют определить, чем именно и сколько платят жители за нерешённость той или иной проблемы. Не менее важно знать в деталях и ту пользу, которую приносят целенаправленные усилия властей. Рациональная система показателей ССМП Обработка карт обслуживания вызова позволяет получать три группы показателей. Первая - это показатели нагрузки, число вызовов за сутки. Для управления важны и нагрузка на всю станцию, и распределение её по подстанциям (по районам города), и её колебания по по времени суток. Код выезда позволяет легко вычислять ещё и совокупную нагрузку бригад каждого профиля: вторая буква кода и есть этот профиль. Наконец, вычисляется количество выездов каждой отдельной бригады. Слежение за динамикой нагрузки на каждый профиль, на каждую подстанцию, на часы пик позволяет прогнозировать дифференцированные потребности города в скорой помощи и соответственно маневрировать наличными ресурсами. Соотношения бригад по числу выездов позволяет оценивать и работу бригад (чем быстрее работает бригада, тем больше выездов сделает), и некоторые пристрастия диспетчера-эвакуатора. Вторая группа - показатели скорости. Здесь важны величины всех отрезков: от поступления вызова до выезда, от выезда до приезда (до начала работы с больным), от приезда до начала транспортировки, от начала транспортировки до освобождения бригады, от освобождения до возвращения на станцию. Главный из них, конечно, - среднее время ожидания обслуживания (от поступления вызова до приезда к больному). Успех зависит именно от него. Второй по важности показатель - среднее время обслуживания вызова Наконец, важно и общее время нахождения бригады на вызове (а не на станции). Упоминавшиеся раньше критерии в 4 минуты для выезда и в 15 - для доезда тоже можно использовать: вычислять частоту превышения этих критериев, хотя это совсем не главное. Одни из показателей скорости характеризуют работу диспетчера и обеспеченность станции ресурсами, другие - работу бригады (работу на месте, использование машины). Благодаря коду выезда можно рассчитывать все показатели скорости не только для каждой отдельной бригады, но и совокупно для бригад каждого профиля. Это важно потому, что от профиля зависит и ареал обслуживания (то есть время доезда), и время работы с больным, и особенности транспортировки. Показатели скорости каждой бригады надо сопоставлять не со средними показателями вообще, а со средними показателями для бригад соответствующего профиля. Третья группа - показатели качества. Частота совпадений первой и третьей букв в коде выезда (намечалась именно та бригада, которая оказалась необходимой) характеризует точность работы диспетчера 03. Этот показатель у диспетчеров, точно следующих алгоритму, достигает 80% и более. Частота совпадений первой и второй букв (послана именно намеченная бригада) характеризует работу эвакуатора и его ресурсные возможности. Частота совпадений второй и третьей букв (прибыла та бригада, которая необходима) - это профильность обслуживания вызовов, обеспечение их именно теми бригадами, которые нужны. Качество помощи можно характеризовать ещё и временем, проведенным у больных, в сочетании с показателями исходов, которые тоже рассчитываются по отношению к каждой бригаде и каждому профилю в целом. Здесь важны частота летальных исходов, соотношение летальных исходов до прибытия и в присутствии бригады, частота транспортировок в стационар и отказы в госпитализации. Представьте, например, бригаду, которая отличается кратким пребыванием у больных, частыми транспортировками и частыми отказами в госпитализации, и, с другой стороны, врача, выделяющегося прямо противоположными характеристиками. Ясно, что первую бригаду надо поправлять и учить, а во втором случае можно быть спокойным или присмотреться лишь к затратам времени у больного. Автоматизированная обработка карт обслуживания вызова, содержащих код выезда, позволяет все перечисленные показатели рассчитывать за сутки и за месяц (для оперативного управления), за квартал и за год (для отчётов и планирования). Они характеризуют отдельно каждого диспетчера 03 и каждую выездную бригаду. Они получаются по каждой подстанции, а сравнение подстанций характеризует работу их заведующих. Эти показатели вычисляются отдельно по каждому профилю - для старшим специалистов (реаниматора, кардиолога, педиатра и др.) и оценки их работы. Наконец, они суммируются отдельно по каждой дежурной смене, характеризуя работу старших дежурных врачей. Чтобы с пользой употребить эту огромную информаци, нужны специальные правила, частично автоматизированные, позволяющие быстро выявить слабые места, подсказать способы их укрепления, обеспечить справедливость морального и материального поощрения сотрудников. Всё это- дело техники и логики здравого смысла. Всё сделано, но здесь не место вникать в дальнейшие детали. Остаётся лишь сказать о самом главном, к чему ведёт алгоритмизация и автоматизация лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе скорой помощи. Это - снижение леталности. О снижении частоты летальных исходов Снижение летальности сразу после алгоритмизации работы диспетчеров - результат такой же закономерный, как и поразительный. Впервые я обнаружил его, когда вводил алгоритмы в Перми с её более чем милионным населением. При соответствующем объёме работы станция скорой помощи регистрирует в сутки 10-15 смертей. Я поднял журналы, нарисовал посуточный график числа летальных исходов за предыдущие полгода и стал продолжать его сразу после ввода алгоритмов. Все "свечки" как срезало! Выше 10 суточный показатель не поднимался, нижний уровень тоже снизился. Тщательно наблюдение потом продолжалось много месяцев - возврата к прежнему не было. Присмотревшись к данным городов поменьше - Новокузнецка и Барнаула - мы увидели такую же картину. Когда пришло время вводить систему в Красноярске (900 тыс. жителей), я осмелился объявить наперёд, что летальность будет снижена на четвертушку, и попросил хозяев, чтобы они сами наблюдали это ежедневно. Всё получилось именно так. Конечно, и единомышленники, и оппоненты тут же предположили, что умирающих просто привозят в стационары, и они умирают там. Проверили - ничего подобного. В стационарах показатель так называемой "досуточной летальности" либо тоже снизился, либо остался без изменений. Тогда специалистов встревожило другое обстоятельство: в снизившемся общем числе смертей возросла доля летальных исходов в присутствии бригады! Разумеется, тревога была напрасной. Дело в том, что "смерти до прибытия" не считались важным критерием работы - о чём, мол, говорить, когда нас там не было. Но смерть до прибытия означает, что не успели там, где надо было успеть. Если приезжают быстрее, то успевают чаще. Смертей "до прибытия" будет меньше по определению. Часть тех, к кому успели приехать (а раньше не успевали), удастся спасти, суммарное число смертей будет меньше. Но спасти можно только часть из тех, к кому раньше вообще не успевали. Значит, число смертей "в присутствии бригады" возрастёт. Так было изменено отношение к показателям летальности. Стало очевидным, что надо считать и общее число смертей, и соотношение двух групп, что снижение общего числа при увеличении числа смертей в присутствии бригады - это результат улучшения помощи за счёт скорости. Но такой, который можно пытаться ещё улучшить за счёт совершенствования реанимационных мероприятий. Повторяю, все мы, участники таких событий, удивлялись. А чему, собственно? Диспетчеры, руководствуясь системой опроса, составленной на уровне квалифицированного врача, стали достаточно точно определять повод к вызову. Это позволило направлять специализированные бригады на вызов сразу. При отсутствии одного специалиста диспетчер заменял его другим, самым подходящим, опять-таки руководствуясь схемой, составленной квалифицированными врачами. Время ожидания той помощи, которая необходима, для больного сократилось. Одновременно уменьшилась нагрузка на линейные бригады - их перестали посылать на разведку. Соответственно, реже стали возникать моменты, когда в распоряжении диспетчера нет ничего и надо ждать. Всё просто. Всё прослеживается по показателям, В 1985 году на Всесоюзном совещании по скорой помощи в Новосибирске всё это было доложено в объединённых докладах четырёх городов: Новокузнецка, Новосибирска, Барнаула и Перми. В 1987 году аналогичное совещание в Тюмени было уже специально посвящено такой организации работы станций скорой помощи. К уже упомянутым городам добавили свой опыт Тюмень, Красноярск и Улан-Удэ. Спустя несколько месяцев на тот же путь стал Свердловск. Везде были получены одни и те же эффекты. Но в те же годы мы покусились и на святое - на работу врача скорой помощи у постели больного: были разработаны и введены в практику алгоритмы действий врача скорой помощи. Идея состояла в том, чтобы вооружить каждого врача компактной, удобной в любой обстановке программой пошаговых действий "на все случаи жизни". Как это можно сделать, расскажу в следующий раз. |