ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 6 16 ноября 2004 г.   Да, главный врач современной больницы и поликлиники не может всерьёз управлять лечебно-диагностическим процессом. Нет ни надёжной информации, ни уверенности в том, что его распоряжения будут выполняться так, как это задумано. Что уж говорить о тех уровнях управления, которые расположены выше – об органах здравоохранения и министерствах. Как выполняются их приказы, я сейчас проиллюстрирую. Зарисовки с натуры Нам не дано предугадать, Как наше слово отзовётся… Ф.И.Тютчев. Этюд одиннадцатый. «Есть приказ!» 1985 год. Тюмень. Во 2-й городской больнице (1200 коек) введена система управления, ещё не автоматизированная, но основанная на детальной формализации сведений о больном. Руководители смогли видеть многое из того, что делают врачи, а врачи – точно понимать распоряжения руководителей. Одним из эффектов стала разгрузка лабораторий. Первоначальное лабораторное обследование осталось прежним, а контрольные анализы стали назначаться не так, как это часто бывает, - раз в неделю кровь и моча, - а дифференцированно. Лаборанты облегчённо вздохнули. Все, кроме бактериологов. Там перегрузка оставалась. Из-за педиатрического корпуса (400 коек) и притом только за счёт обследования матерей, госпитализированных вместе с детьми. Главный врач Спартак Александрович Марченко позвал заместителя по педиатрии и мы спросили, почему так много анализов. - Есть приказ министра об обследовании матерей для исключения кишечных инфекций. - Дайте приказ. - Он у меня в кабинете. - Принесите. И заместитель принёс приказ. В нём говорилось, что мать ребёнка надо обследовать, если в последние 3 дня у неё были кишечные симптомы. - Зачем же вы обследуете всех? - Ну, мало ли… - Всё-таки, сколько же из 100 мам жаловались в последние 3 дня на понос? Хоть одна была? Бактериологи были разгружены. 1986 г. Та же система введена в такой же большой больнице скорой помощи Красноярска. Я читаю врачам лекцию, как эта система позволяет не делать лишнего. Бросаю и такую фразу: «Не надо заведующему смотреть лично всех поступивших сегодня. Сегодня он посмотрит тех, у кого в перфокартах врачи отметили факторы риска. А всех он увидит на еженедельном обходе». - Вы дезориентировали моих врачей, - взял меня после лекции под руку и повёл к себе в кабинет главный врач, суровый, властный, даже грозный человек. – По приказу министра заведующий обязан смотреть всех в день поступления. Это – его обязанность. - Дайте приказ. Секретарше поручили найти приказ. Приказа не оказалось, мы стали пить чай, а секретарша – звонить в горздрав. Приказ оказался в облздраве, но в сейфе, а хозяин сейфа – в командировке. Через неделю приказ привезли. В разделе «Должностные обязанности» о заведующем там была единственная фраза: «Заведующий отделением обязан делать регулярные обходы». 1986 год. Барнаул, больница скорой помощи. Г.Г.Басин, заместитель главврача по станции скорой помощи, замечательный организатор и опытный хирург, берёт на вооружение алгоритм для линейных бригад «Дыхание. Живот, Урология. Гинекология». - Здесь нужно поправить. Не имеет права врач скорой помощи вводить спазмолитики при болях в животе. Надо везти больного в больницу. - Помилуйте, Геннадий Гдальевич! Там ведь то же самое сделают. Это ведь не наркотики. - Так-то так, но есть приказ министра. Спорить не приходится. - Дайте приказ. В приказе было сказано, что при назначении спазмолитиков и хорошем эффекте больного можно оставить дома, но через 2 часа поинтересоваться его состоянием. Последнее мы добавили в алгоритм. Бригады стали докладывать старшему врачу смены о таких случаях, а старший врач – записывать по тому же адресу так называемый активный выезд через пару часов, либо осведомляться по телефону о состоянии больного. Я знаю только один приказ, который выполняется правильно, - о расходовании наркотиков. Он детально регламентирует не только действия врача, но и способы ежедневного контроля. Берусь утверждать, что все остальные используются примерно так, как в приведенных примерах. Но что министр! Непосредственные руководители, те, что всегда рядом с врачом и больными, компетентные и ответственные, тоже не застрахованы от грубейших недоразумений.   Этюд двенадцатый. «Потрясение» 1973 год. Фтизиопульмонологическая клиника Новокузнекого ГИДУВа. Я только что стал руководителем клиники на 400 коек. Поделили с доцентом опеку над отделениями. Ещё молоды, энергичны, добиваемся хорошего клинического уровня, Делаем регулярные клинические обходы. На одном из обходов врач доложил мне о больном с активным туберкулёзом лёгких и раком желудка. «Не будем медлить, - распорядился я. – Туберкулёз мы знаем, как подстраховать. Приглашайте Перкина». Эммануил Моисеевич Перкин, заведующий кафедрой хирургии и великолепный абдоминальный хирург, осмотрел больного, принял решение оперировать и поговорил со мной наедине. «Ты что же, Володя, делаешь, - сказал он ласково, протягивая мне историю болезни и добавляя словечки из запасов своей фронтовой юности. – Посмотри-ка!» Я не верил своим глазам: рак желудка был рентгенологически доказан на первой неделе госпитализации. После этого прошло уже 2 месяца. Но дальше – больше! В истории болезни были зафиксированы два моих обхода и оба раза написано, что профессор «с диагнозом и лечением согласен». Лечащий врач, хороший, добросовестный человек, выдумать этого не мог. Правда, как же он сам-то рассуждал? Но я! Сын и племянник врачей, с юности усвоивший понятие «онкологической настороженности», защитивший докторскую об ошибках в лёгочной хирургии, как мог я не услышать, не увидеть, пропустить? Где были мои, глаза, уши и мозги, когда врач докладывал о больном первые 2 раза? Больного, к счастью, благополучно прооперировали. А я не находил себе места. Как руководить клиникой, если можешь допустить такое? Как защититься от собственной глупости, невнимательности, самоуверенности? Что делать? Решение пришло как-то внезапно, под утро в субботу. Уже в понедельник на утренней конференции я рассказал, что мы сделаем, и тут же приступил к задуманному. Вместо карты выбывшего из стационара мы ввели перфокарту поступившего. В условленных местах этой карты делались прорези, означавшие факторы риска (подозрение на рак, тяжёлое состояние, угроза кровотечения и проч.). На обходе и клиническом разборе эти прорези сразу обращали на себя внимание. Карты больных отделения составляли перфокартотеку, на основе которой старшая сестра, вооружившись спицами, за считанные минуты составляла сводку отделения и списки больных с факторами риска. Теперь о них нельзя было забыть. Я понял тогда важные вещи: можно слушать и не услышать, а если ты старший, то твоё неверное действие или бездействие могут принять за правильное решение, не подвергнуть сомнению. Понял, что нужны сортировка больных и формализация важнейшей медицинской информации, выражение её через простой, недвусмысленный, бросающийся в глаза (не в уши!) сигнал. Об ЭВМ ещё только начинались разговоры. Это были первые монстры, занимавшие большие залы. В голову никому не могло придти выражение «персональный компьютер» и ни о какой автоматизации я не помышлял. Но на тропинку формализации содержания истории болезни, сам того не понимая, ступил. И она повела меня к электронной истории болезни. Обо всём этом ещё предстоит рассказать. Мысль живёт по своим законам: бьётся в темноте, мучается, устало дремлет. И вдруг спонтанно или под влиянием внешнего толчка выбирается на свет, находит путь. Радуешься выходу, торопишься по этому пути. Потом оглядываешься. И только тогда приходит понимание ситуации. Только тогда путь к верному решению можно изложить последовательно и логично. Но именно такое логичное изложение и необходимо: для уяснения самому себе, для других, для доказательности. Так что вернёмся к последовательности, всему настанет свой черёд. О ТОМ, ЧЕГО СТОИТ МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА Нынешняя медицинская статистика грубо искажена именно потому, что управлять врачом невозможно, а отчитаться за полученный ре­зультат надо. Искажения сразу видны при знакомстве с исходным до­кументом - историей болезни, но не с официальными отчетными форма­ми. Последние не продуманы так, чтобы можно было обнаружить вкрав­шиеся или преднамеренно введенные несообразности. Их содержание составляют преимущественно следствия - там почти нет места причинам, а значит, нет возможности судить о взаимозависимостях, о при­чинно-следственных отношениях. Они рассчитаны не на действенное ежемесячное слежение за показателями, а на годовой период. В инс­трукциях к ним, когда такие есть, вовсе не предполагается какой-­либо анализ. Все сводится к арифметическому сравнению отдельных показателей с такими же показателями предыдущего года или других учреждений. Официальные отчетные формы не могут служить и не служат ни для анализа, ни для управления. Поэтому интересны они только небольшо­му кругу лиц и только в периоды сдачи отчетов. Внимание им уделя­ется самое поверхностное. В конкретных условиях современной меди­цины они как будто нарочно созданы для искажения действительности. Под давлением чиновника искажать в них можно чуть ли не всё. Можно манипулировать структурой смертности: достаточно отнести умершего к той диагностической группе, которая сегодня привлекает меньшее внимание администратора. Можно снизить госпитальную ле­тальность, выписывая тяжело больных умирать дома, и послеопераци­онную летальность - отказывая в операции тяжело больным. То, что при этом возрастёт смертность населения по данным поликлиники, - это "другой вопрос", такими связями официальная статистика не за­нимается. Как уже показано, можно увеличить заболеваемость (она же – «выявляемость»), если по этому показателю делают выводы о своевременности выявления больных. То, что при таком «росте выявления» ни численность, ни структура диспансерных контингентов не меняются, - тоже "другой вопрос". Диспансерные контингенты, впрочем, изменяются по другим причинам. Участковый терапевт может не взять больного на учет потому, что диспансерная группа у него "и так уже велика". Нарушая правила установления группы учета и сроки перевода из группы в группу, можно обеспечить особо "тяжелую" структуру контингентов или, наоборот, успешное "оздоровление" - в зависимости от требований момента. То, что мни­мая тяжесть или мнимые успехи не согласуются с показателями смерт­ности и инвалидности, статистику не занимает. Использование коечного фонда "улучшается";, если больных, кото­рых надо выписать в пятницу, выпишут в понедельник, хотя, может быть, и отпустят в пятницу. Потребность в госпитализации при этом удовлетворяется ничуть не лучше, но в официальных отчетах вообще нет сведений о неудовлетворенных потребностях. План флюорографических осмотров населения легче выполнить еже­годной проверкой одних и тех же рабочих крупных промышленных пред­приятий, чем привлечением неработающих или служащих небольших ор­ганизаций. Что при этом ничуть ни уменьшается частота запущенных заболеваний, выявленных по обращению, это, конечно, плохо, но зато план выполняется хорошо. Некоторые отчетные формы будто специально составлены так, чтобы не побуждать к лучшей работе, а позволить красиво отчитаться. Чего стоит, например, 4-минутный срок для выезда машины скорой помощи ­многолетний ключевой показатель важнейшей медицинской службы! Он легко получается заранее: надо только при приеме вызова (на пользу родному учреждению) чуть сдвинуть вперед время его поступления. Второй "важнейший" показатель - срок от выезда до прибытия. Обе точки отмечаются бригадой и ничего не стоит при вынужденной работе на показатель "прибыть" раньше, списав несколько минут на время возвращения. Между тем, есть действительно важные и надежные кри­терии: срок от вызова до прибытия к пациенту, общий срок пребыва­ния на вызове, смертность на этапе скорой помощи, частота отказов приемного покоя в госпитализации больных по скорой помощи. Как раз они-то в число отчетных показателей не входят. Все это может существовать просто потому, что никаких ощутимых для медицинской помощи выводов из такой статистики не делают. Ко­нечно, если она служит основой для государственной политики в здравоохранении, это печально. Но, по всей видимости, это не так. Во всяком случае, при любом отчете ни в положении врача, ни в уч­реждении в целом ничего не меняется. И на том спасибо. Но вот появляются и попытки использовать отчеты такого рода всерьез. Когда потребовалось обосновать тот или иной объем финан­сирования из фондов медицинского страхования, оказалось, что уже имеющаяся обширная и разнообразная официальная статистика для ре­шения этой задачи не подходит. Стали предлагаться новые отчетные формы и реестры, опираясь на которые один партнер должен платить другому. Разумеется, борьба их интересов сразу выходит на первый план, тревожит умы и сердца. Интересы пациента, конечные результа­ты медицинской помощи населению, то, что зовет не к борьбе, а к объединению усилий, оттесняется в сторону. В отчетах, которые вводятся в связи с медицинским страхованием, привычные, имеющие строгое определение понятия - заболеваемость, инвалидность, смертность, летальность, структура контингентов, движение контингентов - не применяются вовсе. Зато предлагаются новые и не имеющие строгого определения - тяжесть болезни, слож­ность, сопутствующие заболевания, категория населения, пролеченный больной, медицинская услуга. Как эти понятия будут использоваться, нетрудно представить. Если врачу скажут, что за это будут платить (ему или учреждению - неважно), то всё будет неудержимо расти - и услуги, и тяжесть. Если такую гиперболизацию начнут преследовать, маятник качнется в противоположную сторону. С тяжестью еще можно потерпеть, поскольку она надуманная, а вот услуги либо будут рас­ходоваться понапрасну и порою не без вреда для пациента, либо не будут оказываться там, где они необходимы. Кстати, что понимать под услугами, как их считать? Если прием в поликлинике - это услу­га, тогда во имя хорошего показателя то, что можно сделать за одно посещение, будут делать за несколько. Именно так получается, нап­ример, если стоматолога оценивают не по числу излеченных зубов, а по числу приемов. Если обязать поликлинику расплачиваться за нап­равление пациента в стационар, перестанут своевременно пользовать­ся стационаром. Если начнут штрафовать за превышение нормативов на лабораторные исследования, станут избегать исследований. Любая по­пытка управлять на основе критериев, которые плохо определены, от­рывочны, не отражают существа медицинской деятельности и не сведе­ны в систему, любая такая попытка улучшит показатель и повредит делу. Простота заманчива: "управлять" путем сравнения двух цифр может каждый, а тот факт, что настоящего эффекта от управления нет, нес­ложно объяснить и бедностью, и плохими врачами, и социальными фак­торами. Чем выше уровень управления, чем дальше от пациента, тем меньше требований предъявляет такая статистика самим управляющим, тем легче им "влиять" на показатели, не будучи особо компетентными в медицине. Если вдобавок речь идет о денежных расчетах, в управ­ление начинают вносить свою лепту вообще не медики, От­читываются за финансы бухгалтеры, они должны контролировать их правильное ис­пользование. Как тут бухгалтеру не допросить с пристрастием врачей, отчего пациенты получают много или мало услуг, почему возросло или уменьшилось число сложных (более дорогостоящих) случаев, действительно ли они сложные и т.п. А лечащие врачи крайне чувствительны к этим вопро­сам, кто бы их ни задавал. Современная медицинская статистика не отражает сущности лечеб­но-диагностического процесса, не показывает механизма превращения медицинских ресурсов, медицинских действий в здоровье людей. Пред­лагая врачам несовершенные, а то и просто ложные ориентиры, она дорого обходится здравоохранению, даже тогда, когда руководители ею практически не пользуются. Если же всерьез править по этим ори­ентирам, цена существенно возрастёт. Все это не бросается в глаза только потому, что платой служат не деньги, которые счёт любят, а здоровье пациентов. Его-то мы и оцениваем весьма произвольно, и неудовлетворительную картину легко списываем на немедицинские факторы: на бедность врачей, на бедность и низкую культуру населения, на что угодно, только не на организацию нашего врачебного дела. А ведь именно эта устаревшая организация, в основе которой – малоинформативная рукописная история болезни, именно она создаёт такое положение, делает его неизбежным. Нельзя без изменений в ней ни более надёжные показатели считать, ни в стройную систему их привести, ни оперативно анализировать для принятия управляющих решений. Остаётся имитировать важную деятельность – считать то, что сегодня поддаётся счёту.