ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 61 6 декабря 2005 г. ОБОЗРИМО ЛИ ЧИСЛО ЭЛЕМЕНТАРНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ? Вопрос, поставленный в заголовке этого выпуска, непосредственно связан с толкованием принципа индивидуального подохода к больному. Термин "индивидуальность" в медицине обычно преподносится как неповторимость. Это и теоретически неправильно, и на практике не так. Индивидуализация или типизация? В самом деле, прислушайтесь к беседам врача с больными, перелистайте несколько историй болезни, сопоставьте листы назначений - вы обнаружите единообразие, стереотипы поведения Из них бывают исключения, но и они - стереотипны. Нет спору, каждый пациент и каждый момент его взаимодействия с врачом неповторимы, если говорить о всей совокупности деталей. Но действия врача диктуются не всеми деталями, а лишь немногими из них, существенными, типичными, которыми нельзя пренебречь, потому что наукой установлено их прямое отношение к диагнозу, лечению и прогнозу. Два разных пациента, нуждающиеся в одинаковом лечении, для врача в данный момент одинковы. Врач не индивидуализирует, а типизирует ситуации, руководствуясь наукой и реальными возможностями для своих действий. Индивидуальность пациента и необычность обстоятельств не могут породить принципиально новых ситуаций, иначе врач вышел бы за пределы научной медицины. Они могут лишь ограничить выбор, вынудить не к поиску небывалых способов, а к отказу от части известных. Множество решений, которые принимает врач о больном, есть множество решений, предусмотренных наукой, плюс множество редуцированных вариантов, обусловленных разнообразными ограничениями. Врачевание вовсе не импровизация. И пациент, и закон обязывают врача не импровизировать, а пользоваться исключительно проверенными методами, то есть такими, которые приложимы ко многим индивидуумам, к определённым типам ситуаций. В сфере принятия решений опытный врач отличается от неопытного не способностью придумывать новые и неожиданные ходы, а богатством готовых стереотипов поведения, способностью выбирать из них наиболее подходящие, собирать их в разнообразные комбинации. Комбинации стереотипных решений, а не сам решения - вот что создаёт необозримое разнообразие клинической практики. Это и позволяет с оптимизмом приступить к решению поставленной задачи: число элементарных решений должно поддаваться счёту и учёту. Чтобы в этом убедиться, разделим все клинические ситуации на четыре типа и сделаем ориентировочные подсчёты в каждой группе. Типы клинических ситуаций и их количество По набору действий и характеру вероятных результатов можно выделить 4 типа ситуаций. Ситуации 1-го типа - первоначальное минимальное обследование, клинический минимум, с которого начинается знакомство с пациентом. Для каждой специальности, точнее - для каждого лечебно-диагностического подразделения (отделения стационара или кабинета в поликлинике) процедура этого знакомства однообразна. Одну её часть осуществляет по готовой схеме медицинская сестра, другая же - это стереотипный первый врачебный осмотр и опрос. Этот клинический минимум обычно установлен распорядком учреждения и варьирует в очень ограниченных пределах: впервые заболевших могут обследовать не совсем так, как хроников, а поступивших на операцию - не совсем так, как тех, у кого вопрос об операции ещё не решён, и т.п. Добавим сюда редуцированные варианты, когда необходимость экстренной помощи внуждает отложить на время подробный опрос, полный осмотр и те или иные анализы. В конечном счёте, оказывается, что каждый врач встречается в своей практике не более чем с десятком ситуаций первого типа. Ситуации 2-го типа - целенаправленное обследование специальными методами. Их предельное количество ограничивается числом таких методов, тем, чем располагают лаборатории и диагностические кабинеты. На деле оно значительно меньше, потому что многие исследования испольуются в виде устойчивых комбинаций. Эндоскопия - это осмотр плюс биопсия тканей плюс бактериологическое исследование добытого материала, функциональное обследование сердечно-лёгочной системы - это ЭКГ, спирография и пневмотахометрия или другой подобный комплекс, "биохимические исследования" - это ряд комплексов, каждый из которых имеет свои цели: выявление ревматизма, оценку нарушений белкового питания, исследование функций печени. К диагностическим комплексам, которые осуществляются специальными службами, надо добавить ещё несколько вариантов пробного лечения для выяснения диагноза. В лёгочной клинике это пробное противопневомоническое или противотуберкулёзное лечение, пробная кортикостероидная терапия при подозрении на саркоидоз или коллагеноз, пробное лечение бронхолитиками при предположении об обратимом варианте бронхиальной обструкции, сердечными средствами - для различения "застойных лёгких" и обширной лёгочной диссеминации. Добавим сюда же пробную торакотомию, уточняющую диагноз. Чем дальше, тем труднее подбирать новые примеры. Допустим, что при большей детализации их число возрастёт в несколько раз, - всё равно в пределах одной специальности оно не превысит сотни вариантов. Ситуация 3-го типа - это курс лечения, этап лечения, рассчитанный на такой минимальный срок, после которого можно делать хотя бы промежуточные выводы о его эффективности и дальнейшей целесообразности. Любое лечение расчленяется на такие этапы, причём вывод об ужудшении может быть сделан в любой момент курса, а все остальные - только по истечении заданного минимального срока. Теперь пренебрежём теми различиями, которые не затрагивают ни срока, ни структуры лечебного комплекса. Например, лечение пневмонии на протяжении очередной недели включает в себя антибактериальную терапию, физиотерапию и десенсибилизирующие средства. Если всё это соблюдено, а дозы и выбор отдельных препаратов у разных больных различны, то мы имеем дело с одним и тем же курсом лечения, с одной и той же тактикой, с одной ситуаций. Индивидуальный подбор препаратов и доз не меняет главного. Однако если срок подведения итогов составляет месяц, а не неделю, или запрещаются антибиотики широкого спектра, могущие помешать уточнению диагноза, или не разрешается физиотерапия, поскольку не исключён рак лёгкого, то это уже другие лечебные курсы, другие ситуации. Сколько же курсов лечения в таком понимании использует врач в пределах одной специальности? Для каждого заболевания можно указать от 2 до 6 последовательно сменяющих друг друга ситуаций 3-го типа: лечение при ещё не бесспорном диагнозе, лечение при неясной тенденции болезни, лечение на фоне её прогрессирования, стабилизации, регрессии, наконец, лечение после ликвидации всех основных симптомов. Число заболеваний, с которыми имеет дело каждый специалист, велико, но, во-первых, не безгранично, во-вторых, 10-20 наименований охватывают 99% всей практики каждого врача, а в-третьих, многие заболевания на тех или иных этапах лечатся одинаково, для них используются одни и те же курсы (но не одни и те же комбинации курсов!). С большим преувеличением можно ориентироваться на цифру 100, причём маловероятно, чтобы в практике даже очень хорошего клинического отделения удалось в годовом комплекте историй болезни насчитать близкое к этой цифре количество элементарных лечебных ситуаций. Наконец, ситуации 4-го типа - это преодоление разного рода задержек и трений, связанных со вспомогательными подразделениями (лаборатории, кабинеты, аптека), число которых даже в очень крупных учреждениях не превышает 20. Причислим сюда же пробелму задержек с консультациями, с передачей пациента из одного отделения в другое или с одного поликлинического участка на другой - мы не выйдем за пределы 25 вариантов. Итак, многообразие деятельности каждого врача основывается максимум на 10+100+100+25=235 элементарных клинических ситуациях, то есть на таком количестве, которое вполне доступно описанию. Но если можно понять и строго описать две с половиной сотни элементов, то и любые действия врача по отношению к больному станут доступными для описания и поинмания, потому что они складываются только из этих элементов и ни из чего более. Однако, может быть, уже каждая элементарная ситуация требует от врача чрезвычайного многообразия решений? Может быть, связи между элементами так многолики и сложны, что за ними невозможно проследить? На эти естественные вопросы надо будет ответить в следующий раз. Пока же не стоит заметить вот что. Приведенные подсчёты имели в виду теоретически возможное и целесообразное многообразие врачебной тактики. На деле, при традиционной организации такого многообразия нет. Не держит врач в уме, наготове двух с половиной сотен ситуаций - это физиологически невозможно. Он неизбежно огрубляет тактику, упрощает её, жертвуя той точностью, на которую сегодня теоретически способна медицинская наука. Поэтому использование частныог алгоритма не приводит к шаблонным действия, а, наоборот, уводит от них.