|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 63 20 декабря 2005 г. ДОСТУПНО ЛИ ОПИСАНИЮ ВСЁ МНОГООБРАЗИЕ Итак, в позапрошлом выпуске было показано, что поведение лечащего врача в каждой специальности можно описать двумя с половиной сотнями элементарных клинических ситуаций. Не так уж много. Но, может быть, уже каждая ситуация требует от врача чрезвычайного многообразия решений? Может быть, связи одной ситуации с другими непомерно обширны? Покажу, что это не так. О решениях в элементарной клинической ситуации и о её связях Элементарная клиническая ситуация - это этапное рассуждение на основе сведений, уже добытых к началу этапа. Цель рассуждения - выбрать очередной шаг, не более. Рассуждение ведёт к решению о действиях. Затем следуют сами действия и учёт их результатов. Ничего чрезвычайно обширного здесь нет и быть не может. Решения - это обычные этапные назначения врача: диагностические, лечебные и организационные. Они обыденны. Ведущие к ним рассуждения бывают и совсем простыми, и очень сложными. Но именно потому, что они могут быть сложными, и надо изложить их заранее в самой чёткой, всё учитывающей, оптимальной последовательности. Тогда врачу достаточно пробежаться взглядом по этому описанию и в конце получить готовое решение. Обязательная оговорка: ничто не мешает ему отнестись ко всему этому критически. Результаты назначенных в элементарной ситуации действий могут быть разнообразными, но это - строго ограниченное разнообразие. В самом деле, первоначальное обследование (ситуации 1-го типа) может дать только следующие существенные для врача результаты: не найдено симптомов отклонения от нормы, найдены те или иные симптомы. Число значимых симптомов или симптомокомплексов, которые можно обнаружить при первоначальном обследовании, ни в одной специальности не превыашет 30. Оно заранее ограничено возможностями используемых методов, которые на этом этапе рассчитаны не на глубину, а на широту поиска. 30 возможных существенных результатов - не так уж и мало. Но это вовсе не означает тридцати вариантов следующего шага, тридцати следующих ситуаций: различные симптомокомплексы могут вести к одинаковым последующим действиям. Ситуации 2-го типа - это целенаправленное обследование специальными методами. Они завершаются оценками, сходными с тем, что имеет место при первоначальном обследовании (нет симптомов - есть те или иные симптомы). На этот раз обследование рассчитано на глубину, но зато узконаправленно. Число существенных для дальнейших действий результатов и здесь ограничивается свойствами методов обследования. Это число в каждой такой ситуации (например, при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, при электрокардиографии, при осмотре глазного дна и т.д.) никогда не превышает тридцати. И здесь разные результаты могут вести к одним и тем же решениям. Поэтому число решений меньше числа значимых результатов. Ситуации 3-го типа - лечебные. Они завершаются в пределах отмеренного срока одним из четырёх результатов: исчезновением симптомов болезни, улучшением, отсутствием перемен или ухудшением. Ухудшение требует детализации, так как разные варианты ухудшения требуют разных решений, но число таких вариантов никогда не превышает пяти. Полноты ради учтём ещё возможность появления симптомов новых заболеваний во время лечения. Число последних не может быть больше, чем при первоначальном обследовании, потому что контроль в ходе лечения осуществляется теми же методами - оценкой общего состояния и самочувствия, термометрией, общими анализами крови и мочи. Значит, их не может быть больше 30. Следовательно, каждая лечебная ситуация обычно завершается одним из 4-8 результатов, но надо предусмотреть ещё и три десятка "неожиданностей". Число же решений, к которым вынуждают все эти варианты, будет опять-таки меньшим: разные варианты могут требовать одних и тех же дальнейших действий. К каждой из трёх групп надо добавить ещё один возможный результат: "возникли организационные трудности", препятствующие выполнению намеченного решения. Это - ситуации 4-го типа. Здесь может быть только два исхода: трудности преодолены или не преодолены. Самих же трудностей ровно столько, сколько параклинических подразделений плюс консультанты плюс возможность противодействия со стороны больного (нарушения лечебного режима, отказ от операции). Тоже вполне обозримо. Подведение итогов Итак, число элементарных ситуаций 200-250. В каждой из них врач выбирает не более чем из 30-40 вариантов решений (или их комбинаций), а обычно - из гораздо меньшего числа. Но это не означает, что количество элементарных решений - десять тысяч. Любой этапный результат требует либо перехода в следующую ситуацию (одну из 250), либо повторения прежних действий, либо возврата в предыдущую ситуацию (одну из тех же 250), либо перехода в другой алгоритм (передать пациента другому специалисту), либо, наконец, завершения лечебно-диагностического процесса. Так что число всех возможных элементарных решений врача равно общему числу ситуаций плюс число алгоритмов (клинических специальностей) плюс единица. Иначе говоря, оно исчерпывается двумя-тремя сотнями. Следовательно, все элементарные решения врача можно заранее описать. Сказанное не противоречит тезису о перегруженности врача информацией и о трудностях принятия решений. Во-первых, элементарные ситуации пока нигде не выделены, не описаны, не классифицированы. Во-вторых, если это сделать, то всё равно наивно рассчитывать, что врач будет их помнить вместе с их разнообразными связями. Конечно, по мере накопления опыта каждый врач нащупывает некоторые из ситуаций, выделяет их для себя в качестве собственных готовых стереотипов поведения, но он неизбежно деформирует их в зависимости от индивидуальных представлений. Подавляющее же большинство ситуаций в его сознании вообще не выделено, они огрубляются, смешиваются друг с другом. Для человеческой памяти 200-300 ситуацмй и решений - слишком большой дополнительный груз, чтобы держать его всегда наготове. Однако это вовсе не так много, чтобы отказываться от описания каждой ситуации в отдельности и всех вместе. Труд для этого потребовался немалый, обратиться пришлось и к квалифицированным лечащим врачам, и к организаторам, и к медицинской литературе, пришлось выработать методику разработки и методику практического применения алгоритмов, понадобилось изучение их эффективности, - обо всём этом ещё надо будет поговорить, а пока важен факт: такие алгоритмы были разработаны и использованы на практике. О том, что уже было Всё сказанное о частных алгоритмах только потому и удалось изложить, что алгоритмы были сделаны и использованы. Это было в самом начале 80-х, Об автоматизации рабочего места врача ещй никто не помышлял, персональных компьютеров вообще не существовало. Алгоритмы представляли собой настольные перфокартотеки: каждому классу ситуаций соответствовала карототека из 50-80 пронумерованных карт. Номер кодировался прорезями по верхнему краю карты, благодаря чему нужная карта легко извлекалась спицами. Каждая карта соответствовала одной ситуации. Работа начиналась всегда с карты № 1, а дальнейшее движение зависело от хода рассуждений. Рассуждение приводило к тому или иному следующему номеру, по этому номеру извлекалась следующая карта - и так до момента, когда врач получал необходимые рекомендации и срок, отведенный для их выполнения. Номера пройденных карт записывались на полях истории болезни. С последней записанной карты начинался в положенный срок следующий сеанс обдумывания полученных результатов и принятия новых решений. Вот они и сегодня передо мной, эти алгоритмы. Помимо уже упомянутого комплекта для станции скорой помощи, это "Пульмонология", "Кардиология", "Нефроурология", "Гастроэнтерология", "Акушерство и гинекология", "Педиатрия", "Тубдиспансер", "Женская консультация" и некоторые другие. В каждом - 5-10 картотек-классов (для поликлиник - 2-3). В их составлении и шлифовке участвовало множество опытных практиков и работников клинических кафедр. Особый вклад был внесен моими товарищами по кафедре фтизиопульмонологии Новокузнецкого ГИДУВа Л.П.Чумаковой и А.Л.Ханиным, кафедрой педиатрии того же ГИДУВа (проф. Ю.Е.Малаховский), кафедрой хирургии Красноярского мединститута (проф. Лубенский), гастроэнтерологами и гинекологами новосибирского Академгородка, хирургами, кардиологами и гематологами Барнауа, неонатологами Тюмени, врачами скорой помощи Новокузнецка, Новосибирска, Баранаула и Перми. Успех Удивительно, теперь даже невероятно, что всё это работало в течение ряда лет в крупных учреждениях. Вот их неполный перечень: туббольница № 19, все 4 тубдиспансера, крупнейшая детская больница № 2 в Новокузнецке, больница новосибирского Академгородка с женской консультацией и больница Советского района Новосибирска, больница № 2 в Тюмени (1200 коек), такая же больница скорой помощи в Красноярске, крупнейшая городская больница и женская консультация Улан-Удэ, четыре роддома в Тюмени, три - в Барнауле, четыре - в Красноярске, два - в Улан-Удэ, шесть - в Новосибирске, сразу несколько учреждений в Рубцовске на Алтае. О десяти городах, использовавших алгоритмы для скорой помощи, уже упоминалось. Всё это применялось тотально, как непременное средство работы, всё приносило результат, многое публиковалось, Всё отмечалось в отчётах Сибирского отделения Академии медицинских наук как внедрение научных разработок в практику. Забавно, что вся эта деятельность в крупных городах и крупных лечебных учреждениях, продолжавшаяся доброе десятилетие, вовсе не попадала в поле зрения Минздрава. Таково уж его поле зрения. Впрочем, было одно исключение, тоже забавное. В 1985 или 1986 году новый министр Российского здравоохранения, важный и грозный, объезжал города Сибири. В Тюмени, всех разругав, он похвалил организацию скорой помощи. Полгода спустя его заместитель знакомился с Новосибирской ССМП. Не уловив, что речь идёт об одной и той же системе (в Новосибирске её ввели за 4 года до Тюмени), заместитель настоятельно рекомендовал новосибирцам перенять тюменский опыт. Я случайно был при этом. Когда главный врач Людмила Александровна Васенёва объяснила истинное положение и все заулыбались, улыбнулся и замминистра. Вспомнил ли он Ивана Андреевича: "Осёл, услышав соловья..."? Возражения, конечно, раздавались. Но они не мешали делу. Значительное улучшение клинических результатов говорило само за себя. Оставались только протесты против формы, против перфокарт. В середине 80-х у всех на слуху уже были персональные компьютеры. Но лишь на слуху. "В Америке давно отказались от перфокарт", - повторяли мои образованные оппоненты, не бывавшие, правда, в Америке и не видавшие вблизи компьютера. Я легко пропускал это мимо ушей, будучи убеждён, что компьютер на столе у врача - дело очень далёкого, не моего будущего. А результат нужен сейчас. И он есть без компьютеров. И его надо наращивать доступными средствами. Поражение? Но персональные компьютеры вошли в жизнь, в быт неожиданно рано. Начался бурный период становления вычислительной техники и программирования. Стало абсолютно ясно: то, что уже разложено по полочкам, распределено в перфокартах, расписано, формализовано, алгоритмизировано, - всё это сам Бог велел превратить в компьютерные программы. И я с головой погрузился в новую сферу. Искра-226, ДВК-2, Роботроны, PC и AT, наконец чудо - 286-й процессор, 40 мегабайт дискового пространства!.. А ещё одна за другой версии ДОС, Бейсик, PL-1, Паскаль, Дибейс, Фоксбейс, Фокс. Каждый шаг был шагом вверх. Кто сегодня вспоминает об этих шагах? Те, что постарше, забыли, молодые не знают. И не нужно. Разумеется, я начал с того, что было проще и что было возможно при тогдашних технических средствах, - с электронной истории болезни, сводок, списков, планов, отчётов, анализа и т.п. Остальное было отложено. Всё поглотила работа по переложению уже сделанного на технику. Техника позволяла далеко не всё, но то, что она позволяла, надо было использовать в помощь врачу, главному врачу и медицинскому статистику. Однако каждые полгода появлялись новые виды машин, новые версии операционной системы, за ними - новые языки и принципы программирования. Невозможное вчера становилось возможным сегодня. Это надо было скорее осваивать, иной раз всё сделанное переделывать под новые ресурсы, переписывать, снова отлаживать. Так продолжалось несколько лет. Когда же удалось, наконец, поднять голову, когда электронная история болезни и основанная на ней система были не только готовы, но и востребованы практикой, выяснилось, что упущено время в других областях. Контакты с единомышленниками в десятке городов сошли на-нет, и частные алгоритмы не развивались. А ведь их надо было пополнять и модернизировать. И теперь тем более требовалась их автоматизация, теперь уж точно перфокарты стали анахронизмом. Но наступили смутные девяностые. Устремления главных врачей ограничились задачей выживания. Старые друзья рассеялись. Без повседневного общего дела контакты прекратились. Всё миновало. Зачем я рассказываю это вам, современным? О перфокартах, одно упоминание о которых вызывает усмешку или насмешку. О своём поражении. Но было ли поражение? Ведь удалось сделать три важные вещи: создать и широко апробировать методику составления алгоритмов врачебной деятельности, разработать методику их применения и, наконец, изучить их эффективность. Осталась их автоматизация. Так ведь и это сделано. И всё же, всё же... Утрачены связи с увлечёнными и целеустремлёнными людьми, самих этих увлечённых стало меньше, время такое. Без них некому вводить новшества в практику, без них не с кем модернизировать содержание алгоритмов. А медицина развивается быстро, за ней надо успевать. Остаётся ждать. Но всё-таки сегодня, опираясь на прошлое, я могу рассказывать с полной уверенностью о методиках, об их жизнеспособности и эффективности. И ещё важный момент подчёркивается изложенной историей: автоматизация, при всей её важности, необходимости в современных условиях - только второй этап, только дело программистской техники. До неё необходима алгоритмизация, а это уже область не программиста, а врача, вооружённого теорией лечебно-диагностического процесса. Помните, я посмеивался над лозунгом в кабинете начальника одного ВЦ: "Искусственный интеллект - к 2000-ному году!"? Так вот, для каждого маленького шага к этой очень далёкой цели должен основательно поработать естественный интеллект, в данном случае - интеллект врача. И понаблюдать он должен за самим собой. Что-то в этом роде мы и попробуем в следующий раз. |