|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 64 27 декабря 2005 г. КАК "РАССУЖДАЕТ" ЧАСТНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА Деятельность врача есть прежде всего рассуждение, основанное на логике и правилах медицинской науки. Но правила эти слишком общи или нечётко сформулированы, или вообще лишь подразумеваются. В каждом конкретном случае они нуждаются в интерпретации. Кроме того, они многочисленны, а нередко ещё и противоречивы. Самый лучший врач, конечно, их знает, ими пропитан и использует их наилучшим образом, но и ему случается дать маху. Что же до логики, то тот же лучший врач, конечно, логичен, но бывает, что и он ошибается. Подавляющее большинство врачебных ошибок и неточностей связано с дефектами рассуждения. Потому-то алгоритм и надобен. Он должен помочь каждому врачу всегда рассуждать так, как рассуждает лучший врач в свои лучшие минуты. Как в алгоритме используются симптомы Врач действует, отталкиваясь от сведений о пациенте и от конкретных внешних обстоятельств. Важнейшая часть этой информации - симптомы болезни. Их использование - диагностика - дело не простое. Они не всегда на виду, они играют разные роли, они неравноценны, ценность одного и того же симптома меняется в зависимости от общей картины. Они различаются по стоимости затрат на их добывание и по степени неприятностей, которые доставляют больному способы их получения. С этим хозяйством алгоритм должен обращаться рационально. Есть симптомы с абсолютной диагностической ценностью. Обнаружить такой симптом значит поставить диагноз. Таковы, например, опухолевые клетки или туберкулёзные бациллы в мокроте. Но это - редкость, да и чаще всего добывается такая информация дорогими или не совсем безразличными для больного методами. Большинство же симптомов указывает лишь направление, в котором надо искать и действовать. Наконец, многие симптомы служат только общими сигналами неблагополучия: повышение температуры тела, боль, общая слабость, кашель и проч. Они служат для общего обзора. Обычно именно с них начинается взаимодействие врача и пациента. Чтобы это начало было максимально эффективным, надо смотреть, не слагаются ли такие симптомы в характерные симптомокомплексы, синдромы. Головные боли в сочетании с частыми простудами позволяют предположить гайморит, те же боли плюс повышение артериального давления - гипертоническую болезнь, они же при патологии зрения заставляют проверить, не пора ли сменить очки. Чтобы определить наиболее перспективное направление поиска, все такие сочетания надо выискивать. Врач не обходится здесь без упущений, алгоритм же должен расспрашивать о таких характерных синдромах всегда, с самого начала обеспечивая диагностике целеустремлённость и последовательность. С давних времён будущего врача учат начинать с расспроса и осмотра, а с анализами и рентгенограммами знакомиться только потом. Именно в этом порядке ему предлагают и обследовать, и обдумывать. А вот это последнее уже неправильно, не соответствует современному состоянию диагностических возможностей. Обдумывание целесообразно начинать с результатов самых информативных методов из тех, что уже использованы. Если в кардиологии это жалобы, осмотр, подсчёт пульса и измерение артериального давления, то в пульмонологии - рентгенограмма, в гематологии - общий анализ крови, в нефрологии - анализ мочи. Алгоритм, построенный по такому принципу, существенно ускоряет диагностику, и это ничуть не мешает использовать в нём все прочие методы как для критической оценки первоначальных предположений, так и для общего обзора. Среди симптомов есть грозные, требующие действий немедленных. Грозные, но вовсе не обязательно яркие. О них при знакомстве с пациентом надо подумать всегда. Но человеку свойственно ошибаться, он может забыть, не поинтересоваться. Иному вообще психологически тяжело предполагать с самого начала что-то очень плохое - он и делает это в последнюю очередь. С алгоритмом, в котором вопросы о таких симптомах предваряют всё прочее (а только так и надо его составлять), такие промахи невозможны. Мало того, грозные симптомы могут увести специалиста на ложный путь именно потому, что он специалист, что, по Козьме Пруткову, "полнота его односторонна". Боль в верхней половине живота приковывает внимание гастроэнтеролога к катастрофе в животе, хотя она может быть проявлением инфаркта миокарда или плеврита. Алгоритм же должен задать с самого начала вопрос о том, не являются ли грозные симптомы проявлением патологии в смежных областях, подсказать, как её исключить или, наоборот, выявить. Тогда врач будет застрахован от опасной ошибки. Можно привести и другие особенности симптомов и способов обращения с ними. Но и приведенного достаточно, чтобы подчеркнуть главную мысль: степень рациональности использования симптомов зависит от особенностей мышления, знаний, опыта и эмоционального состояния врача в данный момент. Значит она может быть недостаточной. Алгоритм же предоставляет врачу способ абсолютно рационального обращения с симптомами, расставляя приоритеты, выискивая важные сочетания, избавляя врача от забывчивости и нелогичности, побуждая его держать в поле зрения не только "свою" патологию, но и смежные области. Как ставятся вопросы и предлагаются ответы К каждой рекомендации алгоритма ведёт последовательность вопросов и ответов. В каждой элементарной ситуации вопросы подчинены ближайшей задаче. Содержание же и очерёдность ближайших задач подчиняются общей цели - оказать медицинскую помощь наиболее эффективным и рациональным образом (рациональность, заметим, предполагает и экономическую сторону дела). Отталкиваясь от первоначальной информации, врач всегда должен последовательно ответить на ряд вопросов, страхующих от опасных, грубых (и вполне естественных) ошибок. Во-первых, нет ли грозных состояний, требующих неотложного лечения. Во-вторых, не объясняются ли обнаруженные симптомы состояниями, которые являются объектом других специалистов. После отрицательных ответов на эти два вопроса надо представить себе все часто встречающиеся заболевания, которые могут объясняться имеющимися симптомами, выбрать из них либо наиболее вероятное, либо наиболее опасное. Потом, если в результате дальнейших диагностических и лечебных действий первоначальное предположение не оправдается, можно будет поставить вопрос и о редких заболеваниях. Рразумеется, в ходе обследования некоторые методы могут принести сразу бесспорные данные о природе болезни, в том числе и редкой. Где в деталях описана подобная тактика? А если даже описана, то соблюдается ли она? Нет, конечно. Врач вполне может начать просто с того, что бывает чаще, или с того, что ему довелось чаще видеть, или, наоборот, с той редкости, которая однажды произвела на него впечатление в жизни либо при чтении литературы. И обычно не склонен он с самого начала искать грозное и опасное: не только больного не хочется зря волновать, самому волноваться не хочется - это же естественно. Алгоритм - другое дело. В нём составитель предусматривает во всех случаях, непременно, всегда рациональную тактику, рациональную последовательность задач, оптимально учитывающую и статистическую вероятность, и сравнительную опасность возможных диагностических гипотез. Это позволяет не упустить момента, когда необходимы срочные действия, и не потратить без оснований время и ресурсы на поиск редкостей. Вопросы алгоритма разнообразны и по форме и по содержанию: о ведущем сиптоме, о наличии других симптомов, об их выраженности, их динамике, о возрасте пациента, о результатах специальных исследований и проч. и проч. Но это, за редким исключением, вопросы о фактах, а не о об оценках, не о выводах, не о мнениях и, следовательно, не о диагнозе. Выводы, суждения - промежуточный этап между фактами и действиями. Они - вехи, полезные во многих отношениях, но, в отличие от фактов, не бесспорные. Алгоритм оставляет их за кадром, не позволяя отклоняться от фактов. Дело в том, что однажды сформулированный диагноз, принятый за неизменную истину, может сковывать мысль. Много раз мне случалось участвовать в таком диалоге:
Формулировки вопросов и перечни возможных ответов должны учитывать эту особенность "клинического мышления" и страховать врача от подобных ловушек. Что касается ответов, то в тексте алгоритма или на экране при каждом вопросе должно быть полное множество ответов. Это значит, что при многих вопросах, требующих сказать "Да" или "Нет" должна быть возможность ответить "Неизвестно". При ответах "симптом выражен сильно" и "выражен слабо" должен быть и ответ "умеренно". При вопросе о результатах эндоскопии должны быть перечислены не только все значимые результаты исследования и норма, но и "неопределённые данные", "исследование не удалось". И т.д., и т.п. Понятно, что после таких неопределённых ответов, не приносящих ни утверждения, ни отрицания, тактика врача должна рассматриваться специально. В подобных ситуациях можно неопределённый ответ приравнять к утвердительному (не исключено!) или к отрицательному (не установлено!), или выбрать третий путь, учитывающий ненадёжность информации. В реальной практике, когда то здесь, то там сохраняется неопределённость, этот третий путь встречается часто. Именно здесь - трудности и ошибки. Именно здесь алгоритм, заранее расписывающий рациональное поведение в условиях неопределённости, наиболее демонстративно обнаруживает свою эффективность. Как делаются диагностические назначения Диагностические назначения врача - это обращение к ресурсам больницы. Очень важно не забыть о самых ценных методах тогда, когда они могут сыграть решающую роль. Не менее важно не тратить ресурсы попусту. На деле и то, и другое - не редкость. Алгоритм наводит здесь порядок уже тем, что чётко выделяет упоминавшиеся выше этапы обследования: клинический минимум (общий обзор), затем полное обследование в определённом направлении, затем по строгим показаниям специальные методы углублённого обследования, которые нужны далеко не всем. Наконец, алгоритм чётко расписывает способы контроля за состоянием больного в ходе лечения, периодичность каждого из необходимых анализов, делая этот контроль дифференцированным (в обычных условиях этот контроль стереотипен и основательно перегружает лабораторию избыточными анализами). У каждого такого этапа - свои цели, на каждом - свой набор средств, подобранных так, чтобы, опираясь на их возможности, алгоритм смог задавать свои вопросы о симптомах. Без подобной дифференцировки назначения неизбежно огрубляются, часть ресурсов тратится напрасно, другие используются с опозданием. Избыточность консультаций и лабораторных анализов - факт общеизвестный, причём она сочетается с перегрузкой консультантов и лабораторий, и это ведёт к задержкам в обследовании. А задержки тем более побуждают врачей заранее и "с запасом" делать свои заявки. Алгоритм немеденно разрывает эти порочные круги. Как подбирается лечение Назначая лечение, врач всегда предполагает тот минимальный срок, не позднее которого это лечение должно дать первые явные положительные сдвиги. Это значит, что лечение и способы наблюдения надо планировать только на этот срок. В зависимости от результата дальнейшие действия будут меняться. Отсутствие эффекта к намеченному сроку побуждает изменить лечение или даже пересмотреть диагноз. К сожалению, это не всегда осознаётся: срок чётко не формулируется, план и прогноз заменяется аморфным "поживём - увидим". Алгоритм вводит здесь чёткость и соответствующую гибкость, не позволяющую опоздать ни с коррекцией лечения, ни с пересмотром диагноза. С разделением лечебного процесса на этапы связано и формирование вариантов лечебных назначений. Для начальной терапии, когда тенденция болезни ещё не определена, это один набор средств, затем при явном успехе - другой, в случае особо ярких проявлений - третий, при угасании симптомов - четвёртый. Когда эти варианты заранее продуманы, когда алгоритм предлагает их дифференцированно, по результатам этапного рассуждения, лечение становится действительно индивидуализированным, оно регулярно подстраивается к течению болезни. Это положительно сказывается и на его эффективности, и на затратах. Это и есть осуществление принципа "лечить не болезнь, а больного". Ситуации произвольного выбора В работе врача нередко встречаются ситуации, когда диагностические возможности на данный момент исчерпаны, а выбор рабочей гипотезы из нескольких возможных затруднён. Между тем, надо же как-то действовать. В этих случаях алгоритм перечисляет все возможные гипотезы и аргументы в пользу каждой из них, предоставляя врачу сделать выбор самостоятельно. На тот случай, когда и при такой информации врач затрудняется в выборе, ему предлагается путь, который так и называется: "Предпочтения затруднены" (полное множество ответов!). А дальше расписывается, как в такой ситуации надо поступать, на что именно предпочтительнее направить лечение и наблюдение. Наконец, алгоритм предусматривает ещё один вариант произвольного выбора - на тот случай, когда тактика ещё не разработана, не изложена. В этой точке даётся рекомендация: "Действуйте по своему усмотрению". Врач, поступив по своему усмотрению, сам определит срок, когда надо будет проверить результат. По истечение этого срока он получит вопрос: "ПОСТАВЛЕННАЯ ЗАДАЧА" и два ответа: "решена" и "не решена". Такая заглушка, уже не помогает по содержанию, но способствует хотя бы делению процесса на осмысленные этапы. Ещё важнее, что можно ввести правило, согласно которому выход на заглушку означает необходимость советоваться со старшими. Наконец, регистрация заглушки позволяет потом выбрать такие истории болезни, и на их материале, используя разумную тактику действовавших самостоятельно врачей, доработать соответствующий участок алгоритма. *** Таким образом, алгоритм вносит в лечебно-диагностический процесс максимально возможную определённость: использует симптомы и синдромы в соответствии с их ролью и ценностью для данной ситуации, планирует последовательность задач, своевременно и точно подбирает варианты обследования и лечения. Он делает процесс "клинического мышления" предельно структурным и ясным. И, конечно, совершенствует мыслительную работу врача.
Да, надо подчеркнуть, что нельзя, однажды хорошо ознакомившись с алгоритмом, потом обходиться без него. Им надо пользоваться в пути точно так, как путешественник пользуется хорошей картой местности, поэтапно сверяя с нею реальную обстановку. Принципы, по которым алгоритм построен, возражений не вызывают. Это принципы хорошего врача и правила здравого смысла. Но дьявол-то в деталях, а их не упомнишь. Уберите алгоритм - и из строго выстроенной структуры вы вернётесь в аморфную среду, где волей-неволей смешиваются важное и второстепенное, необходимое и излишнее, где можно забыть, упустить, не наметить срок для контроля, ошибочно истолковать, необоснованно упорствовать. |