ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 65 03 января 2006 г. КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЧАСТНЫМ АЛГОРИТМОМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА Представлены ли алгоритмы в виде перфокартотеки, альбома (как на станции скорой помощи) или компьютерной программы, способ работы с ними один и тот же. После первого знакомства с пациентом врач обращается к алгоритму и дальше руководствуется только им. Разумеется, это делает только сам врач и, конечно, он делает только то, что не вызывает у него категорических возражений. Если эти возражения возникают, врач поступит, как считает нужным. Но отклонения от алгоритма он должен в истории болезни обосновать. Общая схема работы Любому специалисту нужен только один алгоритм - тот, что соответствует его специальности. Классы "Сопутствующие" и "Неотложные" позволяют ему действовать и в смежных областях до тех пор, пока для решения сложных проблем не понадобятся консультанты. Эту потребность в приглашении консультантов или вообще в передаче пациента другому специалисту алгоритм тоже обеспечивает. Таким образом, первым делом врач должен определить, к какому классу относится состояние больного. Оно может относиться и более чем к одному классу - значит надо будет обратиться сначала к одному классу ситуаций, а потом к другому. Первый вопрос алгоритма - о ведущем симптоме. После ответа он сам будет расспрашивать о других симптомах, сам определит, что на самом деле нужен не этот, а другой класс, сам туда переведёт и т.д. Ведущий симптом нужен только для того, чтобы с первого шага "зацепиться" наилучшим образом. Вопрос за вопросом - диалог приведёт к рекомендации о действиях и об отпущенном на них сроке. Врач может слегка корригировать этот срок. В истории болезни остаются номера пройденных элементарных ситуаций и рядом с номером последней - день, когда надо будет подвести итог намеченных действий. В этот день рассуждение возобновится, но уже не с первой ситуации, а с той на которой была сделана остановка в рассуждениях. Такая процедура повторяется до тех пор, пока процесс не закончится излечением, передачей другому специалисту (включая передачу пациента под наблюдение поликлиники, или, наоборот, из поликлиники - в стационар). Окончание цепочки ситуаций - "закрытие линии" - помечается соответствующим случаю знаком закрытия. Некоторые технические приёмы У больного может быть несколько самостоятельных патологических состояний. К лечению каждого из них у врача могут добавляться заботы о продолжении диагностических поисков. Это - разные действия, разные сроки, разные вопросы. Это разные линии поведения, существующие параллельно. Алгоритм сам разделят врачебные заботы на параллели, каждая из них в каждый данный момент имеет свою последнюю ситуацию и свой срок. Чем из большего числа параллелей складывается работа врача с пациентом, тем сложнее пациент. Так приобретает чёткий смысл выражение "сложный больной": сложенный из многих параллельно решаемых проблем, из многих параллелей. Две параллели, развиваясь, могут привести к одному и тому же решению, к единому диагнозу или одинаковому лечению. Тогда одну из них закрывают знаком "Поглощение параллелью". Одна параллель может противоречить другой, например, запрещать антибиотики из-за аллергии, хотя другая проблема требует именно применения антибиотиков. В таком случае врач сам решает, какую линию закрыть знаком "Противоречие параллелей". Очень полезен такой порядок, когда в случае противоречия параллелей считается обязательным советоваться с другим врачом (обычно с руководителем). Тем самым программируется своевременное и обоснованное включение заведующего отделением в процесс принятия решений. Конечно, жизнь многообразнее алгоритма. Может оказаться, что нужного препарата нет или он противопоказан, так что приходится сознательно обойтись без него. В этом случае он, естественно, не назначается, но в истории болезни рядом с номером ситуации ставится знак "Упрощение звена". Ясно, что в записях врача такое отклонение должно быть обосновано. Если, наоборот, врач считает необходимым добавить к рекомендациям алгоритма те или иные лечебные средства, то ситуация помечается знаком "Усложнение звена". Усложнение надо тоже письменно обосновывать. Такие записи представляют большую ценность - они выразительно отображают врачебную мысль. В лечебных ситуациях могут быть и другие отклонения. Когда нет улучшения и алгоритм рекомендует повторить то же лечение еще неделю, врач вправе заранее прогнозировать неудачу такого повторения и сразу продвинуться так, как будто он всё уже сделал и притом безуспешно. Это сразу приведёт в пункт, где рекомендуется радикальное изменение терапии. Такой приём называется "укорочением цепи". Наоборот, когда алгоритм предлагает завершить успешную терапию, врач вправе повторить последнюю ситуацию ещё раз для закрепления результата. Это - "удлинение цепи". Общие правила работы с алгоритмом Таким образом, алгоритм строго программирует действия врача, а изложенные технические приёмы позволяют, не нарушая принципов, осуществлять и (это важно!) регистрировать те или иные отклонения от программы, если они вынуждаются особыми обстоятельствами. Именно такое сочетание позволяет вводить алгоритм в качестве обязательного средства принятия решений во всех случаях. Для этого не надо, чтобы он с самого начала был исчерпывающим. Таким он не будет никогда, потому что медицина постоянно меняется, а также потому, что часть ситуаций при сегодняшнем состоянии не может быть решена заранее, не имеет надёжных решений. Тем не менее, использование алгоритма может быть только обязательным по смыслу вещей - зачем ходить по бездорожью (с пациентом!), когда есть карта дорог, пусть даже неполная? Противоречие же между такой обязательностью применения и всегдашней незавершённостью частного алгоритма снимается тремя простыми правилами. Правило первое: действуйте по алгоритму. Правило второе: отклоняйтесь от алгоритма, если не согласны с его рекомендацией, не понимаете её или не имеете возможности её выполнить. Правило третье: при отклонении советуйтесь с руководителем или с другим врачом, а при невозможности посоветоваться действуйте, как считаете нужным, но назавтра доложите об отклонении руководителю. Эти правила делают алгоритм не только действенным инструментом, но и безопасным, точнее, менее опасным, чем работа врача без алгоритма. В самом деле, гарантией от опасного, слепого применения алгоритма, помимо качества самой программы, является лечащий врач, наделённый правами и ответственностью. Гарантией от неправильного выбора действий врачом служит алгоритм. Гарантией от своеволия врача и ошибок алгоритма служит необходимость советоваться во всех сомнительных случаях. Кому и когда нужен алгоритм Если принимается решение использовать частный алгоритм, то им надо пользоваться всегда. Надо ли пользоваться им в "простых" случаях? Надо, потому что под видом простого скрывается сложное, опасное, каверзное. Если ситуация действительно проста, то и соответствующий участок алгоритма будет прост - его недолго пробежать глазами, на бумаге ли он, или на экране. Но за ОРЗ может скрываться пневмония, за бронхитом - рак, за повышением артериального давления - сахарный диабет. Алгоритм заставит подумать об этом с самого начала и потребует кое-что в соответствующем направлении сделать. Надо ли пользоваться алгоритмом в сложных случаях? Конечно. Он для них и создан прежде всего. Он-то и превращает сложные случаи в простые, раскладывая их по полочкам. Ведь сложность состоит в том, что встретилось нечто редкое, о чём обычно не думаешь, что потребовалось что-то такое, чем пользуются редко. Но если редкости в алгоритме предусмотрены, то он выведет на них врача с той же непреклонностью, что и на частые ситуации. Хорошо помню случай, когда врач-интерн доложил на обходе о больном с ферментативным плевритом. Доцент Л.П.Чумакова, составлявшая этот алгоритм, до тех пор сама не встречала эту патологию и включила её только по данным литературы. Не встречались с ней и все остальные сотрудники кафедры. И вот вчерашний студент запросто делает свой доклад, не понимая нашего изумления. Алгоритм предложил ему исследовать плевральный выпот на фермент амилазу, врач это сделал, амилазу обнаружили. Что ж тут удивительного? Нужен ли алгоритм опытному врач? Безусловно, потому что ошибаться могут все. Кроме того, верно и обратное: алгоритму нужен опытный врач. Я имею в виду, что опытные врачи время от времени обнаруживают в жизни такие ситуации, которые в алгоритме отражены недостаточно, не проработаны. Отталкиваясь от реальной жизни, они делают полезные предложения о развитии алгоритма. Не вреден ли алгоритм начинающему врачу? Не отучит ли он его думать? Нет, конечно. Наоборот, он приучит его к логичности рассуждения, к обоснованности решений, к строгой этапности действий, к правильным поступкам в смежных областях. Нужен ли алгоритм руководителю? Эксперту? Контролёру? Непременно. Если алгоритм введен, то это и есть распоряжение руководителя о том, как надо поступать во всех обстоятельствах, во всех ситуациях. Для контроля достаточно проследить, не отклонялся ли врач от алгоритма, не опаздывал ли со сроками, не делал ли чего-нибудь преждевременно, а если что-то из этого набора имело место, то были ли для отклонений причины. Разумные отклонения в дальнейшем можно использовать для совершенствования алгоритма, необоснованные - поставить в упрёк врачу. В таких условиях ни лишних придирок быть не может, ни специалистом во всех областях не надо быть: достаточно сравнить фактический ход событий с алгоритмом. Впрочем, есть две области, где применение алгоритма кажется мне не очень целесообразным. Первая - это обучение студентов-медиков. Студент должен осваивать правила "в чистом виде". Как они реализуются в жизни, это другой этап постижения медицины. Причём сам факт необходимости алгоритма говорит о том, что постигнуть это так, чтобы всё упомнить, невозможно. Станет студент врачом - будет пользоваться алгоритмом. Вот и всё. Впрочем, не исключаю, что алгоритмы можно было бы использовать для программированного обучения с применением игровых ситуаций. Не импонирует мне и применение алгоритмов для ретроспективного анализа работы тех врачей, которые алгоритмом не вооружены. Ошибки, неточности и нерациональности будут выявлены, но ведь это не честно: эксперт будет смотреть в микроскоп, а у врача его не было. Кроме того, и выводы окажутся бесполезными. Ошибки будут повторяться, если не усовершенствовать работу врача. Так что всё сведётся к тому, что врача будут терзать за те огрехи, которых он не может избежать. Алгоритм как модель лечебно-диагностического процесса Бросим на всё описанное общий взгляд. Алгоритмы сделаны для многих специальностей - значит можно сделать их для всех. Алгоритмы были сделаны для уровня медицины 80-90-х годов (ещё не древность) - что же мешает поднять их до сегодняшнего уровня? Алгоритмы отражают оптимальные варианты врачебных суждений и действий. Они программируют взаимодействие лечащего врача и руководителя, действия в смежных областях, консультации с другими специалистами, переход из одной медицинской области в другую. Правила работы с алгоритмами предусматривают, когда и как можно от них (алгоритмов) отклониться. Всё это не что иное, как модель лечебно-диагностического процесса. Алгоритмы имитируют рациональное поведение врачей. Это именно имитационная модель, а не то диаметрально противоположное представление о моделировании ЛДП, которое исходит от обратившихся к проблемам медицины математиков и программистов. Последнее сводится к идее, что, если известны закономерности болезни на уровне патофизиологии и патоморфологии, если вдобавок их можно описать разнообразными статистическими вероятностями, то это и надо сделать основой экспертной системы, которая будет принимать рациональные решения. Предполагается, что субъективизм врача в такой системе будет исключён, поскольку роль последнего ограничится вводом информации о симптомах, да и то лишь там, где её нельзя получить с помощью датчиков. Отдавая должное благородным порывам немедиков, надо признать, что такие попытки безнадёжны по причинам коренным, принципиальным. Дело в том, что патоморфология, патофизиология и вероятностная статистика - только подступы к специфической области знания, носящей имя "Клиника". Последняя отличается от первых ничуть не меньше, чем сама патофизиология от физики и химии. У клиники - свои закономерности, свои правила, не сводимые к правилам наук, её подпирающих (а среди них, кроме патофизиологии патоморфологии, и деонтология, и социология, и многое другое). Врач - это клиницист, а не патофизиолог. Нельзя добиться успеха, не пользуясь его приёмами, его опытом, перепрыгнуть через них. Наоборот, описать наилучшие приёмы, отточенный опыт можно и нужно. Для этого и существует имитационное моделирование. Врач и алгоритм - человеко-модельный комплекс Кроме того, что алгоритм - имитационная модель, это ещё модель предписывающая (а не только описывающая). Следовательно, ею нельзя то пользоваться, то не пользоваться. Её взаимодействие с врачом должно быть хорошо регламентировано. Перечисленные выше правила это и делают. Они указывают, в каких случаях врачу надо подчиняться, а в каких - проявить самостоятельность. Они определяют рамки воздействия алгоритма на поведение врача. Но если ограничиться только этим, модель не будет развиваться в соответствии с развитием медицинской науки и накоплением практического опыта. Значит, правило, согласно которому об отклонениях от алгоритма всегда докладывают руководителю, надо дополнить ещё одним требованием. Пусть руководитель обо всех разумных отклонениях извещает разработчика. Тогда разработчик будет дополнять и исправлять алгоритм этими новыми крупицами разумного. В этом случае мы получаем конструкцию, которая называется человеко-модельным комплексом. Человек действует в соответствии с моделью. При этом он, конечно, совершенствуется, усваивая эффективные стереотипы поведения, которыми при случае воспользуется и без алгоритма. Но, обладая свободой воли, иногда он идёт непроторённым путём. Если этот путь оказывается более рациональным, а об этом должны сказать результаты и опытные руководители, то он включается в модель. Так человек обеспечивает совершенствование модели. Понятно, что этот процесс взаимного совершенствования - постоянный. Он требует специальной организации, постоянной связи руководителей учреждений с разработчиками, а сами разработчики должны образовывать некое сообщество, некую структуру, функционирование которой не зависит от судеб отдельных людей. По крайней мере, в будущем должно быть именно так. Организация и функционирование по принципу человеко-модельного комплекса означает накопление, развитие и передачу в будущее лучшего врачебного опыта. При этом он передаётся в такой форме, которой вообще нельзя, невозможно не воспользоваться (предписывающая модель!). Начинающий или бывалый, талантливый или не очень, с ясной головой или замороченный,- все врачи будут неизбежно работать на том высоком уровне, до которого доросла в их время медицина. Это значит, что достижения науки и практики будут всегда доходить до каждого пациента, вне зависимости от того, у кого он будет лечиться.