|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 66 10 января 2006 г. КОЕ-ЧТО ИЗ ПРАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ АЛГОРИТМОВ Когда хирург перед операцией просматривает анатомический атлас и описание техники предстоящего вмешательства, это никого не удивляет. Никто не удивится и в том случае, если врач перед записями в истории болезни заглянет в рецептурный справочник или даже полистает что-то за компьютером. Однако, когда те же сведения и ещё многие другие получаются из перфокарт, которые одну за другой извлекают из картотеки спицами, избежать усмешек и острот невозможно. Тем более, если такой способ работы объявлен обязательным. Тогда смех становится естественным средством защиты зависимых людей от чудачеств начальника. Но именно такую практику использования алгоритмов я в свое время предложил, использовал её сам и наблюдал, как широко и успешно пользуются ею другие. Было это тогда, когда компьютеров не существовало, в 1976-1979 гг. За усмешками, понятно, дело не стало. Тем не менее, самые первые варианты каждого алгоритма, ещё наброски тут же пускались в дело и, сталкиваясь с реальными событиями, дополнялись и исправлялись на ходу. Это была напряжённая работа, зато каждый алгоритм даже в сыром виде сразу давал клинический, организационный и экономический эффект. Улучшались исходы, сокращались затраты, исчезали недоразумения и бесплодные дискуссии. Действительно же спорные вопросы находили своё разрешение в совершенствовании алгоритмов. Остряки вскоре обнаружили, что пренебрегая алгоритмами, они допускают такие промахи, которых у их менее остроумных коллег теперь не бывает. И перестали пренебрегать тем, над чем потешались. По платью только встречают. Тот, кому нужен результат, не останавливается перед необычностью формы. А результат был везде и везде объяснялся очень просто - он был следствием чёткого, отшлифованного, компетентного рассуждения, поставленного на службу каждому врачу и каждому больному. Кое-что из примеров этой удивительной эффективности невозможно не вспомнить. Воздействие на летальность Я уже говорил о снижении летальности на этапе скорой помощи. Это снижение составило четверть от исходного уровня. Оно было связано с двумя группами алгоритмов. Алгоритмы диспетчера обеспечили сокращение сроков от звонка до прибытия специализированной бригады. Алгоритмы "Сердце, сосуды", "Травмы", "Отравления" в руках кардиологов и реаниматоров существенно повысили точность экстренных мероприятий. Надо ли доказывать, что скорость и точность имеют прямое отношение к сохранению человеческой жизни в катастрофических ситуациях? Тот же эффект имел место и в других группах пациентов, жизнь которых оказывается под угрозой. В крупной детской клинической больнице № 4 в Новокузнецке летальность за тот год, когда использовали алгоритмы, снизилась на 20% за счёт резкого улучшения ведения маленьких детей с обезвоживанием. Решающую роль здесь сыграл класс "Неотложные остояния", разработанный с участием проф. Ю.Е.Малаховского, руководившего этой клиникой, и его ассистентом Ф.Манеровым (ныне сменившим своего учителя). Классы "Роды" и "Новорожденный" алгоритма "Акушерство и гинекология" (сначала - на перфокартах, а потом и автоматизированные) привели в родильных домах Тюмени к тому, что значительно снизилась частота как затяжных, так и опасных "быстрых" родов, а также и других осложнений. Соответственно уменьшилась перинатальная смертность. Класс "Неотложные состояния", включенный во все алгоритмы, позволил врачам действовать эффективно ещё до прибытия срочно вызванных консультантов. Сам вызов консультантов стал более своевременным, поскольку он тоже регламентирован в алгоритмах вплоть до указания сроков, не позволяющих ничего откладывать "до утра". Аналогичную, хотя и не такую яркую роль сыграл класс "Сопуствующие". Именно возможность хорошо ориентироваться в "чужих" областях сделала алгоритмы привлекательными для врачей уже на первых порах. "Своё-то мы и так знаем," - говорили мне -"а вот в чужом сориентироваться - это вещь!". Но оказалось, что и в "своём" не так уж всё просто. О неоптимальных врачебных действиях В 1976-1981 годах мои сотрудники по кафедре фтизиопульмонологии Новокузнецкого ГИДУВа Л.П.Чумакова и А.Л.Ханин провели оригинальный многоэтапный анализ. Они изучили истории болезни 642 больных, лечившихся в одном и том же отделении больницы. Учитывались все неверные, неточные или несвоевременные действия врача вне зависимости от их влияния на конечный результат. В расчёт принималось только то, что не вызывало разногласий между двумя исследователями и с чем соглашался заведующий отделением. Это было в крупной клинике, занимавшейся всем многообразием лёгочной патологии и по своим показателям не уступавшей передовым клиникам страны. Так вот, до внедрения алгоритма "Пульмонология" на одну историю болезни в этой вполне хорошей клинике приходилось 3,16 неоптимальных действия. 38% ошибок (1,2 на больного) заключались в недостаточном или избыточном применении диагностических средств, 21% (0,66 на 1 больного) в неверном первоначальном истолковании симптомов, 41% - в избыточном или недостаточном лечении. Были оценены и последствия ошибок. Та или иная избыточность медицинских действий (затягивание обследования, ненужное лечение) имела место у 26,4% больных, причём связанные с нею потери времени составили 15 койко-дней на одного такого больного. В общей сложности ненужные денежные затраты составили 3 рубля 20 копеек на 1 больного (в те времена, когда средняя зарплата составляла 120 рублей в месяц). В 45% ошибки были допущены из-за недостатка знаний и опыта, в 55% - из-за нарушения элементарных правил работы. Через год эксплуатации первого варианта алгоритма "Пульмонология" частота ошибок существенно уменьшилась. Одновременно совершенствовался алгоритм. В 1978-1979 гг. частота ошибок стабилизировалась на уровне 0.6 на одного больного, то есть сократилась в 5 раз. Ошибки стали не только редкими, но и менее серьёзными по последствиям. Неблагоприятные последствия отмечены только у 1,7-4,8%, излишние затраты сократились втрое. Треть ошибок была связана с недостатком знаний, четверть - с нарушением медицинских правил, чуть больше трети - с несоблюдением правил пользования алгоритмом, 6% - с несовершенством самого алгоритма. Иными словами, стало ясно, что число ошибок можно сократить ещё на треть только за счёт дополнений в алгоритме и за счёт более строгого его использования. Заодно все осознали и другую вещь: даже в сугубо "своей" области мы далеко не свободны от заблуждений, так что и здесь полезно и уместно пользоваться специальным инструментом. О сроках освоения специальности Тогда же был обнаружен ещё один эффект использования алгоритмов. Он заключался в том, что молодые врачи, только что пришедшие в клинику после института, стали осваивать специальность вчетверо быстрее, чем раньше. До алгоритмизации новичку требовалось примерно 2 года, чтобы стать работать так же свободно, уверенно и успешно, как его опытные коллеги. С алгоритмами этот уровень достигался уже через 6 месяцев. Механизм прост: алгоритм обеспечивает врачу действия в соответствии с обоснованными медицинскими правилами. Самые сложные и каверзные клинические ситуации перестают для него быть сложными и каверзными, поскольку рациональная тактика расписана заранее. Сама эта тактика, логика рассуждения через некоторое время усваивается врачом, становится его собственным знанием. Советоваться ему над реже, ошибок он делает меньше, и сводятся они либо к неумению увидеть симптом, либо к небрежному чтению алгоритма, а с этим-то справиться легче, чем с логическими заблуждениями. Зато, когда возникают ситуации, которые не укладываются в алгоритм, к их решению немедленно привлекаются опытные специалисты. Любопытно, что новички-диспетчеры на станциях скорой помощи осваивали свои функции тоже вчетверо быстрее, когда были введены алгоритмы. Если раньше для их обучения старшему диспетчеру требовалось 1.5-2 месяца, то теперь хватало четырех смен, то есть не более 2 недель. Об экономических эффектах Сокращение напрасных затрат, о котором уже сказано, - не единственный экономический эффект алгоритмизации. Приведу два выразительных примера из опыта той же Новокузнецкой противотуберкулёзной больницы № 19. В самом конце семидесятых во всём Советском Союзе возник дефицит рентгеновской плёнки (свой завод закрыли раньше, чем договорились о поставках из Германии). В результате, Кемерово (областной центр!) оставило нашу 19-ю больницу без очередной квартальной порции плёнки. Для крупной лёгочной клиники это выглядело катастрофой. Тогда мы внесли изменения в алгоритм - так называемые "ограниченные варианты". Ситуации, где регламентировался ежемесячный контроль обзорными рентгенограммами лёгких, были заменены другими, где вместо большого снимка 30х40 см рекомендовались прицельные снимки и крупнокадровая флюорограмма (при первоначальном обследовании и во всех случаях ухудшений сохранялся полноценный контроль). Этот приём позволил сократить расход плёнки в несколько раз, причём не понадобилось ни объявлений, ни приказов, ни инструкций. Заметьте, что эти ограниченные варианты можно было применять не во всех ситуациях, а только в части из них и не во всех отделениях, а лишь там, где это не создавало ни малейших трудностей. Так мы увидели в алгоритмах средство гибкого приспособления к трудностям, которые нет-нет да и возникают в любой больнице. Второй пример был не менее разительным. В туберкулёзной клинике есть такая проблема - гепатиты. Они могут возникать по разным причинам, и для исключения их инфекционной природы требуется консультация инфекциониста. Эта потребность резко возросла, когда вошли в практику большие дозы противотуберкулёзных средств и их внутривенное введение. Привозить не один раз в неделю инфекционистов оказалось накладным, тем более, что те потребовали регулярной оплаты. Тогда по просьбе главного врача я расспросил консультантов о том, как они рассуждают, клгда исключают инфекционный гепатит. Выяснилось, что если сначала сделать ряд анализов, а также отменить на несколько дней препараты, то инфекционный гепатит можно исключить в большинстве случаев без консультаций. А ещё есть специфический анализ: если он положителен, то инфекционный гепатит бесспорен и больного можно сразу переводить в инфекционную больницу, тоже без консультации. Иначе говоря, консультация нужна лишь тогда, когда после такого обследования остаются сомнения. Эту-то логику мы и ввели в алгоритм. Врачи стали сами всё распознавать, число консультаций сократилось в восемь (!) раз. Обеспокоенные инфекционисты пожаловались в горздрав - они решили, что в больнице ослаблено внимание к гепатиту. Успокоить их и чиновников смогли неумолимые цифры: число переводов в инфекционную больницу и без консультаций не уменьшилось, переводы стали более своевременными, напрасных переводов не было. А ресурсы оказались сэкономленными. О побочных эффектах Как ни странно, непременный вопрос - не будет ли алгоритм отвлекать врача от больного, не получит ли больной меньше внимания? Нет, конечно. Наоборот. Алгоритм привлекает профессиональное внимание врача к состоянию пациента, побуждает и помогает всё логично истолковать и оценить. Именно такое внимание прежде всего и нужно. Это не исключает ни участливого взгляда, ни участливой интонации, но во главу угла алгоритм ставит, конечно, не их, а нечто другое, специфичное для профессии. Второй вопрос - затраты драгоценного времени. Они, разумеется, есть, но это - затраты на обдумывание. Они и без алгоритмов есть. Далее, если решения врача становятся более точными, то, в конечном счёте, это всегда оборачивается экономией времени. Да и о каких затратах речь? Самые сложные и глубокие рассуждения - у врача стационара. Здесь одновременно могут существовать диагностическая и лечебная линии, здесь параллельно приходится лечить сопутствующие заболевания. Так ведь и в этих случаях принятие этапных решений требует нескольких щелчков мыши или извлечения максимум 5-6 перфокарт, по которым надо пробежаться взглядом. Всё это вполне укладывается в те ресурсы времени, которые отводятся на работу с историей болезни, тем более, что она осуществляется не буквально у постели больного, а в ординаторской, в спокойном ритме. В поликлинике и в работе скорой помощи алгоритм используется в присутствии больного, но тоже именно тогда, когда делаются записи в медицинской карте. Кроме того, здесь набор решений меньше, этапные рассуждения короче, в 3-4 шага, на что тратятся секунды. Эти секунды с лихвой возмещаются и точностью решений, и уменьшением числа случаев, когда надо объясняться с заведующим отделением по поводу допущенных ошибок, и большей, чем обычно, уверенностью врача в правильности своих действий, благо они подкреплены алгоритмом, тем самым, который введен руководителями. Нет оснований ждать и негативной реакции больного на то, что врач "прибегает к шпаргалке". Когда-то, очень давно я говорил на эту тему с пациентом больницы новосибирского Академгородка, доктором наук, профессором, не имеющим никакого отношения к медицине. "Что Вы!" - сказал он мне. - "Всё как раз наоборот. Я не так наивен, чтобы верить, будто врачи всё держат в уме, тем более, что среди них ведь и вчерашние троечники встречаются". С тех пор я перестал волноваться по этому поводу. Теперь же, при автоматизированных вариантах алгоритмов это и подавно отпадает: полезность компьютера в любой сфере услуг сегодня никем не оспаривается. |