ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 7 23 ноября 2004 г. Приходят отклики. Одни – о существе дела, другие – о тяжкой жизни, о правительстве, о президенте. На первые буду отвечать, на вторые – нет. В этой рассылке я, врач, организатор и программист, обсуждаю внутренние проблемы медицины, организации и автоматизации, а вовсе не социальное устройство, власть и политику. Ни социологи, ни политики ничего не сделают, если в своих сферах мы, специалисты, не позаботимся о разумном использовании тех ресурсов, которые уже имеем. И любая власть будет права, если поскупится на средства тем, кто не умеет ими пользоваться. Итак, Ответ читателю. Андрей Кузьмин пишет следующее. «Читая последний выпуск, понял, моя мечта немного приблизилась. Оказывается, есть люди, пытающиеся усовершенствовать (упростить) труд врача. Немного о себе и рабочем месте. Я терапевт, работаю в поликлинике. Наша медсанчасть имеет локальную сеть. Еще в интернатуре начал заниматься составлением форм для ведения историй болезни. Тогда мне казалось, что это решит проблему моего времени, я буду больше работать с больными, а не с бумагами. Написание дневников и выписных эпикризов несколько упростилось, но через месяц работы понял, что без интеграции всех служб медсанчасти электронную историю не сделать. Сагитировал друзей-коллег приобрести компьютер, теперь они без него жить не могут. Количество информации выросло в десятки раз, обрабатывать её стало проще, да и дешевле. Собралась нас небольшая команда – человек 10, работать, творить, а с чего начать, не знаем. Освоили компьютер на уровне пользователя, а хотелось бы запустить по сети такую историю. Теперь о бедности. Мы как-то посчитали стоимость истории болезни (амбулаторной карты) по расходным материалам, помножили на количество населения, да прибавили зарплату регистраторов, получилась внушительная цифра. Если это всё заменить современными средствами обработки информации, даже небольшая экономия получается, а эти средства уже частично есть. Встаёт другой вопрос – юридическая база. Закона об электронной подписи, как мне известно, нет. Будет ли такая история юридическим документом? Хотелось бы услышать ответ на эти вопросы в вашей рассылке. К сожалению, я подписался не с первого выпуска, где можно взять предыдущую информацию?» Уважаемый Андрей! Адрес архива рассылки - здесь. Если врачи уже с интернатуры интересуются автоматизацией истории болезни, а с первых лет самостоятельной работы претворяют свой интерес в дело, значит мой труд не напрасен. Важно только правильно формулировать цели. Не упростить труд врачей надо – не так уж мы переутомились. Надо наш труд делать более производительным, слаженным, качественным. Вот и ваша команда не тому ведь радуется, что работать стало проще, а тому, что полезная для дела информация многократно возросла. Протяните дальше логическую ниточку, проследите внимательно за событиями – вы увидите, что улучшились результаты, что стало лучше пациентам. Вот это – ориентир лекаря. Вы правы: автоматизация окупается. Но не за счет одних расходов на бланки. Та электронная история, которую я имею в виду, и основанная на ней система устраняют избыточность анализов, консультаций, медикаментозных назначений. Они улучшают использование коечного фонда и исходы в стационаре, структуру диспансерных контингентов в поликлинике, - всё это может иметь и денежное выражение. Фокус в том, что высвобождаемые средства не в банк кладутся, а тут же обращаются на повышение качества медицинской помощи. Результатом оказываются не денежные суммы, а снижение соотношения «ЗАТРАТЫ/ЭФФЕКТИВНОСТЬ», лучшие результаты при тех же расходах. Это надо понять, увидеть, показать другим. Прежде всего тем руководителям, которые заботятся не только об увеличении бюджета, но и о том, как эффективнее вложить то, что получено. Вовсе не надо сразу интегрировать «все службы». Настоящий результат получается уже тогда, когда АРМы – у всех участковых врачей и у руководителя поликлиники (точнее, в кабинете медстатистики). Затем – АРМы у «узких» специалистов. А всё прочее, включая регистратуру, - дело десятое. И сеть, конечно, хорошо, но и без сети можно отлично организовать работу системы. Закона об электронной подписи, хоть он и готовится, ждать не надо. Юридическую силу истории болезни придаёт личная подпись врача. Вот и подписывайте свои распечатки. Обо всём этом я ещё расскажу. И последнее. Желание творить – самое ценное желание, оно должно быть удовлетворено. Но не растратьте его на изобретение велосипеда. Посудите: я 30 лет удовлетворял такое желание в этой самой области. Кое-что сделал, постепенно многое понял, теперь представляю себе перспективы. Есть другие разработчики, прошедшие свой путь. Надо ли вам потратить годы на движение по своему параллельному пути? Велосипеды изобретены. Выбирайте подходящую вам модель, овладейте ею. Направьте свои творческие силы на то, чтобы выжать из неё максимум. А потом и на её совершенствование, потребность в котором обязательно будет возникать, пока развивается медицина. Желаю успеха. Теперь, чтобы завершить тему о медицинской статистике, рассмотренную в предыдущем выпуске, приведу три разнородных иллюстрации Зарисовки с натуры. Всё это было бы смешно, Когда бы не было так грустно… Этюд тринадцатый. «Инсультов уже много» 1984 год. Новокузнецк. Моя невестка, только что окончившая институт, участковый терапевт,  пришла с работы расстроенная и растерянная. Расстроенная – умер больной, которого она лечила. От инсульта. А растерянная потому, что заведующая отделением сказала: «Пиши атеросклероз. Инсультов у нас и так уже много».  Любопытно, часто ли опытные врачи, вынужденные работать «на показатель», дают понять молодым, что в документах можно приврать и что статистика – это лишь способ ублажить начальство? Думаю, не очень редко. Этюд четырнадцатый. «От перестановки слагаемых…» 1991 год. Барнаул. В оргметодотделе горздрава мы поинтересовались годовыми результатами двух учреждений – инфарктного отделения больницы скорой помощи и кардиоцентра. Располагаясь в разных районах города, они делили помощь при инфаркте пополам: скорая помощь везла больного туда, куда ближе. К нашему изумлению, в кардиоцентре почти не было летальных исходов от инфаркта. Но общее число летальных исходов у кардиологических больных там и тут было одинаковым. Выяснилось, что в БСМП диагноз оформляли как «Инфаркт миокарда», после чего следовали все другие компоненты. В кардиоцентре же диагнозы звучали примерно так: «Гипертоническая болезнь. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда». В учитывался только первый диагноз, так что летальность от гипертонии в кардиоцентре выглядела угрожающе. За 10 лет до того я уже сталкивался с этой самой ситуацией на Новосибирской станции скорой помощи. В карту выезда бригады можно было внести 3 диагностических термина, причём в автоматическую обработку попадал только первый из них. Врачи, особенно начинающие, рьяно отстаивали историческую, патогенетическую последовательность формулировки. Убедить их, что это полезно студенту, а врач, особенно на скорой помощи, должен на первое место поставить то, чем диктуется сегодняшняя тактика, стоило немалого труда. Правда, главный врач Валерий Николаевич Денисов своевременно решил «речей не тратить по пустому, где надо власть употребить». Этюд пятнадцатый. «Отчитались об успехах Начало 80-х. В центральных журналах появились статьи о системе управления психиатрической службой в Кемеровской области. Система Мазура заключалась в том, что на нового больного заполнялся талон основной информации, а на каждое его посещение, госпитализацию и выписку – талон дополнительной информации. Талоны почтой посылались в ВЦ облздрава, обрабатывались и давали главному психиатру оперативную информацию для воздействия на врачей. В частности, поводом для воздействия были случаи, когда после госпитального лечения хронический больной вскоре вновь попадал в больницу с обострением. Так вот, система резко уменьшила число повторных госпитализаций. Систему всячески одобрили. Намекнули даже, что этот результат освобождает от необходимости строить в области ещё одну больницу. На основе ВЦ в Кемерове сделали Республиканскую лабораторию медицинской кибернетики. И вскоре эта лаборатория отмечала свою первую годовщину научной конференцией. Был на этой конференции и я вместе с директором НИИ комплексных проблем гигиены Виктором Васильевичем Бессоненко. Мой директор, бывалый организатор и человек с фантазией, посмотрев статистические отчёты, прямо на конференции спросил, почему это при резком уменьшении обострений хронических заболеваний основательно возросло число острых психозов. Критики от гостей хозяева не ожидали и слегка растерялись. А возмутитель спокойствия предложил гипотезу: может быть, врачи, с которых взыскивают за обострения, просто не кладут больных, а те, оставаясь дома, неблагоприятно воздействуют на окружающих, доводя этих самых окружающих до острых психозов. Посмеялись смущённо, на том и закончили. По возвращении в Новокузнецк я поделился впечатлениями с главврачом станции скорой помощи. Анатолий Захарович Виноградов расхохотался. Оказывается, психиатры, конечно же, госпитализируют всех, кого привозит к ним с обострением скорая помощь. Но чтобы избавиться от разбирательств и выводов со стороны областного начальства, оформляют диагноз как острый психоз и о том же просят бригаду скорой помощи. Больной получает необходимую помощь, на ВЦ уходит «хороший» талон дополнительной информации. И волки сыты, и овцы целы. Когда заходит речь о дефектах статистики, нет-нет да и сошлются на спасительный эффект больших чисел. Мол, при большом количестве наблюдений дефекты сглаживаются. Забывают, однако, подчеркнуть, что это верно только для случайных дефектах. Мы же имеем дело не со случайными, а с вольными или невольными, но целенаправленными, систематическими искажениями. Они обусловлены не отдельными ошибками и описками, а неверными представлениями или просто административным давлением. Здесь нужны не большие числа, а большие перемены. Что ж, доберёмся и до перемен, когда разберём всё по косточкам. А пока Рассуждение шестое О ТОМ, ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ СУДЬБА ПАЦИЕНТА Гм, гм, читатель благородный, Здорова ль ваша вся родня? По здравому смыслу, судьба пациента должна зависеть от современных достижений медицины. Отдельный врач не знает всего и не всё умеет. Но на то и существует система здравоохранения, чтобы его поправить, дополнить, вовремя придти ему на помощь всеми средствами, которые есть в сегодняшнем арсенале. Чтобы это было именно так, необходимо беспрепятственное движение информации снизу вверх, от врача с его пациентом - на уровни управления. Но в здравоохранении, как во всякой иерархической системе, именно в этом направлении информация наталкивается на преграды. Важно и другое - для правильных решений руководитель должен получать сведения не только от врача, но и другими способами, иначе он попадает в информационную зависимость. Такие способы есть, но они крайне несовершенны. Рассмотрим эти проблемы подробнее. Уже показано, что, требуя для пациента те или иные ресурсы, врач может не получить их или получить с запозданием. Между ним и ресурсами есть барьеры, не всегда преодолимые. Один из них - пространственный. Чтобы договориться о том или ином исследовании, уточнить его результаты и их интерпретацию, спросить совета, надо иной раз куда-то пойти, с кем-то встретиться. А врач не всегда может оставить свое рабочее место - его ждут больные. Пространство, разделяющее участников лечебно-диагностического процесса, затрудняет их общение и отрицательно сказывается на ведении больного. Медикаменты надо получить в аптеке, а она сегодня не работает. Консультант приходит не каждый день и на этой неделе уже был. Заведующий отделением ушел на заседание, посоветоваться с ним можно только завтра. Это - временной барьер. Он не позволяет своевременно осуществлять срочные меры. Если бы руководитель знал о задержке тех или иных срочных действий, он нашел бы способ их осуществить, но он узнает об этом потом, с опозданием или не узнает вообще. Многие проблемы лечащего врача заведующий отделением и главный врач решили бы немедленно, но для этого к ним надо обратиться, а это не совсем просто. Руководитель может быть занят и неизвестно, когда он будет свободен. Или известно, что у него строго определенные часы приёма. Кроме такого административного барьера, налицо и барьер психологический: нежелательно обращаться к руководителю со своим непониманием, незнанием. Многое при этом зависит от того, как руководитель реагирует на обращение врачей, от его манеры общения, от того, как подчиненные воспринимают эту манеру, - иными словами, от взаимодействия личностей. А на все вкусы, как известно, не угодишь. Однажды не получив удовлетворения от такого общения, врач в следующий раз поостережётся обращаться за помощью. Наконец, барьер информационный. Врач далеко не лучшим образом передаёт информацию о больном тем, от кого ждет содействия, и они платят ему тем же. Обмен важнейшей информацией осуществляется с помощью несовершенных носителей, произвольно, неуправляем и порою похож на игру в испорченный телефон. Теперь посмотрим на ту же картину глазами руководителя. Ему надо не только своевременно удовлетворять разумные запросы врача, но и обоснованно отклонять все лишнее, и активно вмешиваться там, где лечащий врач идет не самым лучшим путем. Функции эти чрезвычайно важны, но совершенно не обеспечены информационно. Только отчетные показатели поступают к руководителю беспрепятственно и своевременно, по строгому регламенту, усилиями специальной структуры - кабинета медицинской статистики. Когда же речь идет о настоящем моменте, о сегодняшнем дне, о нынешнем неблагополучии в положении конкретного пациента, информационное обеспечение руководителя практически не регламентировано и сведено к минимуму, а то и к нулю. Сравнительно благополучно обстоит дело в стационаре, но лишь на уровне заведующего отделением. Из ежедневного доклада дежурных медицинских сестер заведующий узнаёт о температурящих - это очень ограниченная, но тотальная и точная информация. Более сложные и важные сведения - о состоянии тяжело больных, о возникших проблемах - докладывают на утреннем рапорте врачи: дежурный врач, ординаторы отделения. Эта информация уже несет на себе печать интерпретации врача, она может быть и опущена врачом по его собственному решению, по ограниченности во времени, по забывчивости. В результате, заведующий зависит от поведения врачей. Чтобы преодолеть такую зависимость, в стационаре есть способы непосредственного активного знакомства руководителя с состоянием пациента. Это клинический разбор и клинический обход. Форма и содержание доклада лечащего врача при разборе и на обходе, его интерпретации по-прежнему воздействуют на руководителя, но здесь он составляет и собственное представление о пациенте. Оно далеко не всегда совпадает с представлением врача - отсюда и масса назначений, которые руководитель делает на обходе. Между тем, обходы заведующего и разборы делаются обычно не чаще раза в неделю - значит корригирующее вмешательство может запаздывать. В общем, утренний рапорт, еженедельные разборы и обходы позволяют заведующему достаточно глубоко и эффективно вникать в деятельность лечащих врачей. Другое дело, что само использование или неиспользование этих форм управления зависит исключительно от самого руководителя. Только традиция требует их проводить, но все чаще приходится наблюдать нарушение традиций. Что же касается главного врача любого учреждения и всех уровней управления в поликлинике или на станции скорой медицинской помощи, то тут информированность руководителей никак не соответствует задачам оперативного управления. Ничего аналогичного разборам и обходам в клинике здесь просто не может быть. Подчиненные встречаются здесь с руководителями не чаще раза в неделю и содержанием информации, поступающей снизу вверх, являются только не удовлетворённые вовремя запросы врачей. Эти односторонние и отрывочные сведения обычно преподносятся руководителю устно, часто с ненужными и несправедливыми обобщениями и в такое время, когда невозможно тут же отреагировать на них: найти необходимые медикаменты, поторопить консультанта, дать задание хозяйственной службе и т.п. Все это надо запомнить, чтобы сделать потом, после встречи с подчиненными. Значит, многое забудется, не будет сделано. А неудовлетворение запросов побуждает к их повторению лишь до поры, до времени. Затем просить и требовать перестанут, положение не исправится, будет восприниматься как неизбежность, пациенты не будут получать необходимого, а руководитель об этом и не узнает. Более серьезное внимание волей-неволей уделяется конфликтным ситуациям, когда, например, делят дефицитные ресурсы. Забыть здесь не дадут, но и надёжной информации для правильного разрешения конфликта не дадут тоже. Наконец, самого внимательного отношения удостаиваются жалобы пациентов - надо ли доказывать, что это слишком поздно, если иметь в виду эффективное управление? В современных условиях, когда знания разрослись, а способы их обработки те же, что при Гиппократе, когда медицинское учреждение стало сложной структурой с детальным разделением функций, а связи между его частями обеспечены теми же средствами, что в маленькой сельской больнице, в таких условиях пациент не может рассчитывать на безупречную медицинскую помощь. Конечно, настойчивый и энергичный руководитель в отдельных случаях докопается до всего и добьется всего, но только в отдельных случаях и героическими усилиями. Конечно, такими же усилиями целеустремленный и настойчивый врач, борец, может преодолеть любой барьер, но лишь для отдельных пациентов. Заметим, что за этот героизм, за потраченное время заплатят, в конечном счете, другие пациенты. Да и нельзя строить систему на героизме, нельзя упрекать работника за отсутствие бойцовских качеств. Система должна быть такой, чтобы в ней не боролись, а работали. Пока же судьба пациента никак не определяется объективно существующими возможностями медицины. Она зависит от личности лечащего врача (его знаний, характера, жизненной позиции, чувства долга, воспитания, настроения, здоровья, бойцовских качеств), от личностей и позиции тех, кто во вспомогательных подразделениях должен содействовать (а может противодействовать) врачу, от личностей главного врача и его заместителей, которые могут распоряжаться, но не могут ни проследить за выполнением своих распоряжений, ни быть уверены, что их правильно поняли, от состязания характеров и авторитетов и т.д., и т.п., - одним словом, от стихии, от случая. Субъективизм врача, между прочим, означает что в сходных ситуациях разные врачи действуют по-разному. Это нарушает преемственность при передаче пациента из рук в руки. С точки зрения воздействия на болезнь, такое нарушение не обязательно вредно, но на отношение пациента к медицине оно всегда влияет пагубно. Смена лечения, связанная только со сменой врача, порождает досаду на прошлое и тревогу за будущее, побуждает пациента к неверным и непредсказуемым действиям. Выход из драматичного состояния современной медицинской практики должен быть найден. Он должен существовать, потому что для каждой конкретной ситуации, в которой оказывается врач со своим пациентом или учреждение со всеми своими проблемами, есть разумные, наиболее рациональные, наиболее приемлемые именно для пациента правила поведения, уже найденные медицинской наукой или диктуемые логикой здравого смысла. Это хорошо видно при любом разборе врачебных неудач: критика добросовестного рецензента всегда несокрушимо аргументирована данными науки и логикой. Правильный путь медицине известен. Только у рецензента было время, позволившее и поразмыслить над книгой, и посоветоваться с коллегами, а лечащий врач был с пациентом один на один. Если бы то знание, которое донёс до аудитории рецензент, было изложено заранее и каким-либо образом предложено врачу в момент принятия решения, ошибки бы не было. Значит, для блага пациента и лечащий врач, и руководители нуждаются в подсказке. Значит подсказки задним числом всегда можно сформулировать. И дело "лишь" за тем, чтобы составить их заранее и найти способ предлагать их своевременно: врачу - прямо при ведении пациента, руководителю - в процессе управления. Они получили бы объективную основу для конкретных поступков, общую для всех, независимую от каждого из них, отражающую не индивидуальные знания, а коллективный, совокупный опыт. Подобно тому, как естественная ограниченность органов чувств и субъективность оценки доставляемых ими ощущений заставляет использовать микроскоп, рентгеновский аппарат и электрокардиограф, природные ограничения мыслительной деятельности надо преодолеть с помощью созданных для этого инструментов. Такими инструментами могут быть алгоритмы принятия решений. * На этом критический анализ можно закончить. Ответ на первую часть вопроса – «Зачем автоматизировать лечебно-диагностический процесс?» готов. Затем, чтобы преодолеть информационный хаос. Чтобы упорядочить огромную информацию, повседневно порождаемую врачом. Чтобы создать эффективные каналы обмена этой информацией между врачом и уровнями управления. Чтобы своевременно и разностороннее обрабатывать эту информацию, обобщать и анализировать её для поиска внутренних резервов. Чтобы оказывать и врачу и руководителю поддержку при принятии решений. Чтобы от управления по традиции и интуиции перейти к управлению на основе информации. Отчего в других областях автоматизация затрагивает суть деятельности, а по отношению к медицине обычно твердят лишь об избавлении от «писанины»? Почему так поверхностно, так мелко? Только потому, что мы, врачи, - снобы. Мы внушили себе и другим, что врачевание – такая исключительная профессия, что до её сути нельзя добраться, нельзя разложить её на детали, систематизировать их, выявить и строго сформулировать её закономерности, а значит – нельзя и включить в неё машину. Это не так, и мне предстоит доказать обратное. Выявлять и описывать недостатки – занятие простое и не без приятности, даже если копать в глубину. Как видите, на это хватило семи выпусков. Совсем другое – положительные решения. Их и найти надо, и к конкретным объектам приспособить, и на практике проверить. Этим и предстоит заняться. Но сначала надо будет нарисовать общую схему желаемого, ориентир, идеал, пусть недостижимый, но тот, в направлении к которому надо идти.